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Diabetisches Fußsyndrom

Erkennen, behandeln und vermeiden

15.01.2007  11:36 Uhr

Diabetisches Fußsyndrom

Erkennen, behandeln und vermeiden

Von Ingrid Helmstädter

 

Das diabetische Fußsyndrom ist immer noch eine der Hauptkomplikationen bei Menschen mit langjährigem Diabetes mellitus. Dann ist eine konsequente Therapie nötig. Aufklärung, Prävention und frühzeitiger Besuch beim Arzt tragen dazu bei, dass aus kleinen Verletzungen keine großen Probleme entstehen.

 

Obwohl führende Diabetologen schon vor vielen Jahren in der St.-Vincent-Deklaration (1) einen deutlichen Rückgang der Amputationsrate bei Diabetikern als vorrangiges Ziel formulierten, ist die Zahl der Bein- oder Fuß-Amputationen fast unverändert hoch geblieben. Dies ist eine der häufigsten Langzeitkomplikationen bei Menschen mit Diabetes (2). Unabhängig von der Problematik für den Erkrankten stellen diese diabetischen Folgeerkrankungen einen erheblichen und in ihrer Größe bislang völlig unterschätzten Kostenfaktor für das Gesundheitssystem dar (3).

 

In den letzten Jahren hat sich bei der Versorgung des diabetischen Fußsyndroms jedoch vieles gebessert. Es gibt mehr Ärzte und medizinisches Fachpersonal, die sich mit dem komplexen Geschehen beim Fußsyndrom auskennen. Dank intensiver Schulungen klären auch mehr Apotheker die Patienten über die Tragweite dieser Komplikation auf und motivieren sie, frühzeitig zum Arzt zu gehen. Durch die wachsende Zahl an Diabetikern ist die Zahl der Patienten mit Fußsyndrom aber eher noch gestiegen als gesunken. Man geht davon aus, dass ein Viertel der Diabetiker in Deutschland dieses erleidet.

 

Ein gesunder Mensch bemerkt Druckstellen und Verletzungen an Fuß und Bein meist relativ rasch, weil sie schmerzen. Anders ist es bei Menschen mit Diabetes. Läsionen im Bereich der Füße bilden sich hier auf dem Boden verschiedener pathologischer Veränderungen (4). Durch eine längerfristig schlechte Blutzuckereinstellung entsteht einerseits eine sensible Neuropathie und zum anderen eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), die zur verminderten Durchblutung der Extremitäten führt. Nicht selten ist die akute Fußulceration sogar der erste Anlass, warum ein Patient den Arzt aufsucht. Da subjektive Symptome nicht bestanden, wird ein Diabetes mellitus oft erst dann entdeckt (Tabelle 1).

Tabelle 1: Risikofaktoren für die Entstehung von Fußläsionen

Bereich Risikofaktoren
Glucosestoffwechsel schlecht eingestellter Diabetes mellitus
Neuropathie sensibel: Hypalgesie/Hyperästhesie
autonom: gestörte Schweißsekretion
motorisch: Deformitäten der Füße (Charcot-Fuß)
pAVK/Makroangiopathie schlechte Wundheilung
Fußdeformitäten Hallux valgus, Krallenzehen
Osteoarthropathien
OP-Folgen nach Teilamputationen oder vorangegangener Fußchirurgie
Trauma ungeeignetes Schuhwerk, Gegenstände in Schuhen
Verletzung bei der Pediküre
Verletzung durch barfuß laufen
Stürze, Unfälle
Infektionen Interdigitalmykose
Nagelerkrankungen, Candidose
bakterielle Infektionen bei Rhagaden oder durch Einblutung in die Hornhaut
psychosoziale Faktoren Unwissenheit, Bagatellisierung
Angst, Vernachlässigung

Schmerzlos durch Neuropathie

 

Ein über lange Zeit schlecht eingestellter Blutzucker führt bei den meisten Menschen zu einer diabetischen Polyneuropathie mit Verlust der Wahrnehmung in den Füßen. Nur wenige Betroffene leiden an einer Hyperästhesie mit brennenden oder stechenden Schmerzen. Häufig nachweisbar sind zusätzlich Parästhesien, zum Beispiel Kribbeln und Ameisenlaufen. Klinische Zeichen der viel häufigeren reduzierten Sensibilität, die den Patienten schleichend befällt, sind herabgesetztes Temperaturempfinden oder Temperaturmissempfinden, verminderte Vibrationssensibilität, fehlende Berührungsempfindung und/oder vermindertes Schmerzempfinden.

 

Durch diesen Sensibilitätsverlust kann der Patient beispielsweise nicht mehr bemerken, dass ein Fußbad zu heiß ist und der Fuß Gefahr läuft, eine Verbrühung zu erleiden. Ein zu kleiner Schuh wird als angenehm empfunden; es kommt zu Druckstellen, Hornhautbildung und nachfolgenden offenen Stellen, die ebenfalls nicht als schmerzhaft empfunden werden.

 

Die oft gleichzeitig bestehende motorische Neuropathie (Degeneration der Nerven, die die Muskulatur innervieren) führt zu einer Imbalance des muskulären Gleichgewichts zwischen Agonisten und Antagonisten in Unterschenkel und Fuß. Dadurch kommt es zur Atrophie der Muskulatur und Deformierung der Füße: Es bilden sich Krallen- und Klauenzehen. Hierdurch entsteht ein unphysiologisches Gehmuster, was wiederum zur Fehlbelastung der Füße führen kann. Hinzu kommt eine autonome Neuropathie; darunter versteht man eine gestörte Schweißsekretion, die zu Rissen der Haut und Fissuren führen kann. Bakterien und Pilzen sind damit die Pforten geöffnet.

 

Die Untersuchung ist mit einfachen Mitteln möglich. Allen voran ist die Inspektion erforderlich, um sichtbare oder tastbare Veränderungen zu erfassen. Dabei achtet der Arzt auf Hautbeschaffenheit, Nägel, Interdigitalmykosen, Schweißbildung, Fissuren, Rhagaden, Nagel- und Nagelbetterkrankungen, Druckstellen, Hornhautbildung, Deformitäten, Verfärbungen oder Blässe, verminderte Hauttemperatur oder Überwärmung durch Entzündungen. Das Vibrationsempfinden kann mit einer 128-Hz-Stimmgabel nach Rydell-Seiffer getestet werden (5). Die Schmerzempfindung wird durch einfache spitze Gegenstände überprüft, die jedoch keine Verletzungen erzeugen dürfen. Die Kalt-/Warmempfindung prüft man mit dem sogenannten TIP-Therm, einem kleinen Gerät mit einem bei Zimmertemperatur kalten Metall- und einem eher warmen Plastikende, oder einer kalten Stimmgabel, die Drucksensibilität mit einem Mikrofilament oder 10g-Monofilament nach Semmes-Weinstein (6). Die Tiefensensibilität beurteilt der Arzt anhand des Achillessehnenreflexes nach Klopfen auf die Achillessehne mit dem Reflexhammer.

 

Die schmerzhafte Polyneuropathie kann mit Arzneistoffen aus unterschiedlichen Substanzgruppen behandelt werden. Leider wird häufig nur eine Besserung der Beschwerden erzielt, was gegen das relativ breite Nebenwirkungsspektrum abgewogen werden sollte. Verordnet werden Alpha-Liponsäure, Carbamazepin, Amitriptylin, Gabapentin, Duloxetin, Pregabalin und Opioide.

 

Durchblutung gestört bei pAVK

 

Bei diabetischen Patienten sind die Arteriosklerose und die Mediasklerose die häufigsten arteriellen Erkrankungen. Die Arteriosklerose bewirkt eine Ischämie durch Verengung und Verschluss der Arterien (Makroangiopathie). Die Mediasklerose (Mönckeberg-Sklerose) entspricht einer Kalzifizierung der Tunica media, die den Gefäßkanal erstarren lässt, ohne das arterielle Lumen einzuengen. Dies verursacht zwar keine Ischämie, führt aber bei der Diagnostik mit dem peripheren Doppler häufig zu falsch hohen Dopplerdruckwerten und damit zur Fehlbeurteilung.

 

Betrifft die Arteriosklerose die unteren Extremitäten, spricht man von der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Diese äußert sich beim Nichtdiabetiker durch Schmerzen unter Belastung oder in Ruhe, was die Mobilität einschränkt und die Gehstrecke verkürzt. Beim Diabetiker tritt die pAVK jedoch sehr häufig in Kombination mit einer Neuropathie auf, sodass die typische Symptomatik demaskiert ist. Zum Nachweis einer pAVK ist deshalb die regelmäßige, das heißt mindestens einmal jährliche Untersuchung der Extremitätengefäße unabdingbar.

 

Während der ischämische Fuß oft kalt, ohne tastbare Pulse und mit schmerzhaften Nekrosen an den Zehen behaftet ist, ist der neuropathische Fuß warm und gut durchblutet und die Fußpulse sind tastbar.

 

Bei der Untersuchung ist eine Palpation (Tasten) der Pulse der Arteria tibialis posterior und der A. dorsalis pedis (Fußarterien) obligat. Obwohl jeder Hausarzt eine Doppleruntersuchung der Extremitäten vornehmen kann, erfolgen die Untersuchungen bei Diabetikern bislang nur in diabetologischen Schwerpunkteinrichtungen und in Fußambulanzen. Wird eine pAVK diagnostiziert, erfolgt je nach Schweregrad eine weiterführende Diagnostik mittels bildgebender Verfahren wie farbcodierte Duplexsonographie, Angio-MRT oder arterielle DSA (digitale Subtraktions-Angiographie) mit percutaner transluminärer Angioplastie (Gefäßerweiterung).

 

Klassifikation in Stadien

 

Meist beginnt ein Fußulcus recht harmlos. Der Patient fügt sich eine kleine Verletzung durch einen zu engen Schuh oder bei der Pediküre zu. Besteht bereits eine diabetische Polyneuropathie, verursacht dies keinerlei Schmerzen, wird oft gar nicht bemerkt oder vernachlässigt und nicht sachgerecht behandelt. Die lokale Entzündung nimmt an Größe zu, weitet sich aus und zerstört weiteres Gewebe. Eine bakterielle Besiedelung kommt hinzu und verschlimmert den ganzen Prozess.

 

Bis die Patienten den Arzt aufsuchen, vergehen oft Wochen. In der Zwischenzeit kann es durch progrediente Verschlimmerung zu eiternden Ulcera mit Knochenbeteiligung kommen, die im weiteren Verlauf zur Amputation des Fußes zwingen können. Aufgrund dieser möglichen gravierenden Folgen kann der Apotheker gefährdete Patienten nicht oft genug ermutigen, auch bei kleinsten Fuß- und Beinverletzungen zum Arzt zu gehen.

 

Leidet ein Patient an einem diabetischen Fußulcus, sollten zunächst Pathogenese und Ausmaß der Schädigung geklärt werden. Die Spezialisten bedienen sich bei der Stadieneinteilung der sogenannten Wagner-Armstrong-Klassifikation (7), die tabellarisch das Ausmaß der Schädigung darstellt (Tabelle 2). Die morphologische Beurteilung wird nach der Klassifikation von Wagner vorgenommen. Im Stadium 0 befinden sich Patienten mit einer sensomotorischen Neuropathie und erhöhten plantaren Fußdrücken sowie Patienten mit abheilenden Ulcera. Im Stadium 1 bestehen bereits oberflächliche Läsionen und Exkorriationen (Hautabschürfungen, die das Korium, Lederhaut, erreichen). Im Stadium 2 sieht man tiefe Wunden, die bis auf den Muskel und Bandapparat reichen. Das Stadium 3 ist mit einer akuten Osteomyelitis vergesellschaftet. Stadium 4 entspricht einer Teilnekrose, Stadium 5 einer großflächigen Gangrän oder Nekrose.

Tabelle 2: Klassifikation nach Armstrong/Wagner zur Einteilung der diabetischen Fußulcera (11, 12)

Klassifi­zierung 1 2 3 4 5
A prä- oder postulcerative Läsion oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Gelenkkapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen (Vorderfuß, Ferse) Nekrose des gesamten Fußes
B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion
C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie
D mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie mit Infektion und Ischämie

Kombiniert wird diese Unterteilung mit der Klassifikation der Universität von Texas, nämlich dem »University of Texas Wound Classification System«, das auch als Armstrong-Klassifikation bezeichnet wird (8). »A« bedeutet den unkomplizierten Verlauf ohne Infekt und ohne Gefäßkomponente. »B« steht für eine begleitende Infektion, »C« entspricht der alleinigen begleitenden pAVK und »D« dem gleichzeitigen Vorliegen einer Infektion mit Makroangiopathie (4).

 

Therapie auf vielen Ebenen

 

Durch die multifaktorielle Genese des Fußsyndroms muss sich auch die Therapie auf mehrere Schwerpunkte konzentrieren. Die Behandlung des Fußes erfolgt durch Revaskularisierung bei pAVK, stadiengerechte Infektionsbehandlung mit Antibiotika, Druckentlastung der betroffenen Areale mittels Spezialschuhen (Vorfußentlastungsschuh) und ein modernes Wundmanagement.

 

Essenziell ist es, dem Patienten die Wichtigkeit seiner Mitarbeit zu erklären. Dabei hilft eine strukturierte Diabetiker-Schulung. Diese ist in einer dafür geeigneten Einrichtung, zum Beispiel einer diabetologischen Schwerpunktpraxis, möglich, sodass der Patient wirklich aktiv die Behandlung unterstützen kann. Die Blutzuckereinstellung muss optimiert werden, möglichst bis zur Erreichung einer Normoglykämie, damit die diabetische Erkrankung nicht fortschreitet.

 

Die Vielfalt der heute verfügbaren Wundauflagen vereinfacht den Verbandwechsel für Patienten und Behandelnden. Welche Wundauflage in welchem Stadium der Wundheilung angewendet wird, obliegt auch den Erfahrungen des Arztes in der Fußambulanz.

 

Stadiengerechte Wundbehandlung

 

Vor der eigentlichen Behandlung eines Ulcus müssen abgestorbenes Gewebe (Nekrosen), Hyperkeratosen, Wundbeläge und Zelldetritus (Zelltrümmer) chirurgisch mit einem scharfen Skalpell entfernt werden, ohne gesundes Gewebe in Mitleidenschaft zu ziehen. Die Akutdesinfektion erfolgt meist mit Antiseptika wie Octenidinhydrochlorid, einem oberflächenaktiven Wirkstoff, oder Polyhexanid, das zwar nicht gegen Viren wirksam, aber sehr gut verträglich ist.

 

Nachfolgend werden durch enzymatisches Debridement (zum Beispiel Alginate oder Hydropolymerverbände) Restnekrosen und Wundbeläge schonend entfernt. Früher häufig angewandte enzymhaltige Salbenpräparate, Puder und Farbstoffe wie Gentianaviolett sollten beim diabetischen Fußsyndrom nicht mehr verwendet werden. Auch desinfizierende Lokaltherapeutika wie Wasserstoffperoxid sind strikt zu vermeiden, da sie die Wundheilung beeinträchtigen. Ebenso gelten Kochsalzlösungen als ungünstig. Zum Spülen sollte Ringer-Lösung verwendet werden. Auch das gerne im häuslichen und hausärztlichen Bereich verwendete Polyvidon-Iod wird als ungünstig angesehen, weil es in Anwesenheit eines hohen Eiweißgehalts, wie er in Körperflüssigkeiten oder Wundsekreten vorkommt, unzureichend wirkt; zudem fördert es das Austrocknen der Wunde.

 

Zum näheren Verständnis, welche Wundauflage in welchem Stadium der Heilung angewandt werden sollte, ist es wichtig, sich kurz mit deren physiologischer Abfolge vertraut zu machen. Die Wundheilung erfolgt in drei Phasen: Exsudations-, Proliferations- und Regenerationsphase.

 

Exsudationsphase: In dieser Phase besteht die Wundoberfläche aus eröffneten kleinen Blutgefäßen und Lymphgefäßen, die Fibrin abgeben, das die Wunde verklebt. Moderne Wundverbände müssen das Wundexsudat aufsaugen, das mit Keimen und abgestorbenem Gewebe durchsetzt ist. Die körpereigene Wundreinigungsaktivität wird unterstützt. Die Wundauflage schützt vor neuer Keimbesiedlung, Verschmutzung und mechanischen Einflüssen.

 

Proliferationsphase: Jetzt entsteht das sehr gefäß-, zell- und kollagenreiche, meist rötlich glänzende Granulationsgewebe, das den entstandenen Wunddefekt bis zum ehemaligen Niveau der Hautoberfläche wieder auffüllt. Wichtig ist, dass das zarte neu gebildete Gewebe durch den Verbandwechsel keinen Schaden erleidet oder abgerissen wird.

 

Regenerationsphase: In dieser Phase entsteht das relativ zell- und gefäßarme Narbengewebe, das den ehemaligen Wundbereich bedeckt. Auch jetzt muss die Wundauflage gewährleisten, dass es nicht zur Austrocknung kommt.

 

Eine effiziente Wundtherapie basiert auf dem Aufrechterhalten eines feuchten Wundmilieus, das die Abheilung, im Gegensatz zu austrocknenden Verbänden, beschleunigt. Dies wird durch hydroaktive Wundauflagen ermöglicht, die folgende Aufgaben erfüllen müssen: überschüssiges Wundexsudat aufnehmen, feuchtes Klima im Wundbereich bewahren und atmungsaktiv sein, ohne die Bildung von Mikroorganismen zu fördern. Um diese grundsätzlichen Anforderungen zu erfüllen und gleichzeitig den individuellen Bedürfnissen und unterschiedlichen Wundheilungsphasen gerecht zu werden, wurde eine Vielzahl von Produkten entwickelt. Unterschieden werden Alginate, Hydrokolloide, Hydrogele, nicht-adhäsive Hydrofaserverbände, Hydropolymerverbände und Aktivkohle-Silber-Wundauflagen.

 

Alginate: Sie werden in Form von Wundkompressen und als Wundtamponaden zur Erhaltung eines feuchten Wundmilieus bei mäßig bis stark sezernierenden Wundoberflächen verwendet, da sie über eine sehr große Sekretaufnahmekapazität verfügen. Alginate können auch bei sehr tiefen Wunden verwendet werden. Da sie nicht mit der Wundoberfläche verkleben, ist ein atraumatischer Verbandwechsel gewährleistet.

 

Hydrokolloide: Diese Verbandart ist in allen Stadien der Wundheilung gut einsetzbar. Als Hauptwirkstoffe fungieren Pektin, Gelatine und Zellulose; diese hydrokolloiden Bestandteile sind in eine Matrix eingeschlossen, die einen kontinuierlichen Abfluss des Wundsekrets in den Verband begünstigt.

 

Hydrogele: Sie liegen als Gel in Tuben oder als Fertigverbände vor. Der sehr hohe Wasseranteil hilft beim Aufweichen und Ablösen von verkrusteten und sehr trockenen Wundflächen.

 

Nicht-adhäsive Hydrofaserverbände: Diese Verbandart besteht aus Natriumcarboxymethylcellulose, die extrem aufnahmefähig für Wundsekret ist. Das aufgenommene Sekret wandelt sich in ein formstabiles Gel um, das heilungsfördernd wirksam ist. Diese Wundauflagen sind ideal bei nässenden Wundflächen.

 

Hydropolymerverbände: Sie nehmen das Wundsekret in ihre schwammartige Struktur auf, die dabei zu quellen beginnt. Beim Verbandwechsel ist eine rückstandsfreie und problemlose Entfernung möglich. Einsatzgebiet ist die bereits granulierende Wundfläche.

 

Aktiv-Silber-Wundauflage: Ihre Hauptaufgabe besteht in der Abtötung von Mikroorganismen, die zunächst an der Oberfläche gebunden werden und dann durch die Silberionen, die auf dem Aktivkohletuch homogen verteilt vorliegen, abgetötet werden. Gleichzeitig wird die Resorption des Wundexsudats gefördert.

 

Die Vakuumtherapie gehört zur feuchten Wundbehandlung. Hierbei wird ein spezieller Schaumstoffschwamm in die Wundhöhle eingelegt, über die eine luftdichte Folie geklebt wird. Über spezielle Drainagen wird ein Vakuum gebildet. Das Wundsekret wird auf diese Weise ständig abtransportiert. Der in der Wundhöhle herrschende Unterdruck regt die Wundgranulation an und Wundödeme werden reduziert.

 

Antibiotika immer systemisch

 

Die infizierten Ulcera müssen immer systemisch antibiotisch behandelt werden. Die lokale Antibiose führt nicht zum Erfolg und ist obsolet. Eine Fußläsion ist meist mit einer Mischflora besiedelt, sodass frühzeitig mit der oralen oder (bei schweren Infektionen) intravenösen Gabe eines Antibiotikums mit breitem Spektrum begonnen werden sollte. Zuvor sind Wundabstriche oder die Gewinnung von Gewebepartikeln sinnvoll, die zur bakteriologischen Untersuchung aufbereitet werden. Zu den häufigsten Erregern zählen Staphylokokken, Enterokokken, B-Streptokokken, E. coli und Proteus-Spezies (9). Liegt das Antibiogramm vor, wird die Behandlung gegebenenfalls angepasst oder ergänzt. Bei Beteiligung des Knochens (Osteomyelitis) muss eine mehrwöchige Antibiotikatherapie erfolgen.

 

Bewährt haben sich Breitspektrumpenicilline plus Sulbactam, Cephalosporine, Gyrasehemmer und, bei Verdacht auf gleichzeitiges Vorliegen von Anaerobiern, auch Clindamycin in Kombination mit Metronidazol. Die in letzter Zeit immer häufiger nachweisbaren multiresistenten Keime wie MRSA werden mit den Reserveantibiotika Vancomycin oder Linezolid therapiert.

 

Wachstumsfaktoren

 

Bislang ist nur ein rekombinanter humaner Wachstumsfaktor zur Anwendung beim diabetischen Fußsyndrom zugelassen. Es handelt sich um den Platelet Derived Growth Factor BB (PDGF-BB, Becaplermin), der in einigen Studien die Abheilung der Ulcera gegenüber den Vergleichsgruppen deutlich beschleunigt hat (10). Zum breiten Einsatz außerhalb von Studien ist die Substanz bislang nicht geeignet.

 

Maden nur in speziellen Fällen

 

In einigen Fußbehandlungszentren werden auch die Maden der Goldfliege (Lucilia sericata) als Wundpolizei eingesetzt. Der Speichel der Made enthält proteolytische Enzyme, darunter Kollagenasen, die das abgestorbene Gewebe abtragen. Gesundes Gewebe bleibt verschont. Gleichzeitig wird durch Zusatzstoffe die Granulation gefördert. Maden werden als sogenannte Freiläufer angeboten oder auch im geschlossenen Stoffsäckchen. Alle drei bis fünf Tage sollte hier ein Verbandwechsel erfolgen.

 

Körperliche Ruhe

 

Bei floriden entzündlichen Prozessen oder tiefer reichenden Läsionen mit Knochenbeteiligung im Fuß- oder Unterschenkelbereich ist Bettruhe unabdingbar! Dies gilt so lange, bis die akuten Entzündungszeichen abgeklungen sind und sich der Befund stabilisiert hat. Um den Patienten nicht gänzlich vom aktiven Leben zu isolieren, ist die Verordnung eines Rollstuhls und von Unterarmgehstützen sinnvoll.

 

Läsionen an den Füßen können je nach Lokalisation durch Entlastungsorthesen oder einen Entlastungsschuh druckentlastet werden, sodass der Patient die wichtigsten täglichen Verrichtungen selbst bewältigen kann. Das Gehen mit den nicht gerade attraktiven Schuhen ist stark gewöhnungsbedürftig und wird leider sehr ungern akzeptiert. Eine Studie zeigte, dass die Patienten diese Schuhe fast gar nicht trugen, obwohl sie genau aufgeklärt worden waren, welche Gefahren dem Fuß oder Bein bei Nichtentlastung drohen. Die Patienten erhielten einen Schrittzähler, der aufzeichnen sollte, wie viele Schritte sie pro Tag verrichteten. Ein weiterer Schrittzähler wurde unsichtbar in den Entlastungsschuh integriert. Die Ergebnisse waren beschämend, denn die Patienten waren trotz guter vorheriger Aufklärung fast den ganzen Tag ohne Entlastungsschuh gelaufen.

 

Amputation als Ultima ratio

 

Bei der Vielfalt der therapeutischen Möglichkeiten sollte eine Amputation heute die Ausnahme sein. Die Realität sieht anders aus: Jährlich erfolgen etwa 20.000 Amputationen bei Diabetikern in Deutschland. Zwingend erforderlich ist dies bei trotz intensivster Behandlung weiter progredienten Nekrosen im Zusammenhang mit gefäßchirurgisch nicht zu beseitigender Ischämie. Ebenso kann im Einzelfall ein nicht durch Antibiotika beherrschbarer Infekt, zum Beispiel durch Gasbildner, eine Indikation darstellen.

 

Der Entschluss für einen solchen Eingriff sollte jedoch unter Einbeziehung eines Angiologen und Diabetologen getroffen werden. Die Amputationslinie wird meist relativ weit peripher gewählt; man versteht hierunter die sogenannte Grenzzonenamputation. In ihrem Ausmaß und den Auswirkungen für den Patienten unterscheidet sie sich deutlich von einer Majoramputation.

 

Das Fußsyndrom verhindern

 

Im Vordergrund der Bemühung sollte immer eine konsequente Stoffwechseleinstellung stehen (Ziel: Normoglykämie), die ein gut geschulter Diabetiker auch erreichen kann. Neben der Blutzuckertherapie ist es wichtig, dass der Patient in die tägliche Fußselbstkontrolle (Pflege und Hygiene) eingewiesen wird, etwaige Schädigung seiner Füße vermeidet und eine aktive Verletzungsprophylaxe betreibt. Schon durch richtiges Verhalten kann man dem diabetischen Fußsyndrom effektiv vorbeugen (Kasten).

Prävention des diabetischen Fußsyndroms

tägliche Fußinspektion, eventuell mit Spiegel zur Beurteilung der Fußsohle

schon bei Bagatellverletzungen zum Arzt gehen

Fußpflege: regelmäßiges Abtragen der Hornhaut mit Feilen, Nägelkürzen mit Feile, Zehenzwischenräume gut trocken halten, keine austrocknenden Fußbäder mit der Gefahr der Verbrühung durch zu heißes Wasser

Eincremen der Füße mit Harnstoffsalben oder -schaum

keine Wärmflasche und Heizkissen verwenden, bei kalten Füßen helfen Wollsocken

nicht barfuß laufen

Socken und Strümpfe aus Naturfasern ohne störende Nähte

bequeme Schuhe tragen, bei denen keine Druckstellen auftreten

tägliche Kontrolle der Schuhe auf Fremdkörper und Unebenheiten

jährliche Vorstellung beim Hausarzt und Diabetologen zur Fußuntersuchung, wie im Gesundheitspass Diabetes vorgesehen

 

Die Pflege trockener Haut mit geeigneten Präparaten (Harnstoffsalben oder -schaum) ist wichtig für den Erhalt der gesunden Haut bei gestörter Sudomotorik (Schweißsekretion). Barfuß laufen ist ebenso tabu wie scharfe Geräte aus dem Pediküre-Set (Nagelknipser, Hornhautzange, Hornhauthobel mit Rasierklinge, Nagelschere oder Hühneraugenmittel). Die Nägel des Diabetikers werden mit der Feile gekürzt, Hornhaut mit der Hornhautfeile entfernt. Der Patient sollte bereits vorbeugend auf geeignetes Schuhwerk achten (keine einengenden spitzen Schuhe, weiches Leder, keine tastbaren Innennähte, Schuhe am Mittag oder Abend kaufen, wenn die Füße etwas angeschwollen sind).

 

Sehr wichtig ist auch ein aktives Gehtraining (Erhöhung der Laufleistung) zur Verbesserung der Durchblutung, solange es noch nicht zur Ausbildung von Ulcera gekommen ist.

 

Sobald eine Neuropathie vorliegt, sollte ein qualifizierter Podologe die regelmäßige Fußpflege übernehmen. Zur Vermeidung von Druckstellen lässt man sich die Schuhe dann am besten bei einem orthopädischen Schuhmacher anpassen.

 

Eine frühzeitige Kontaktaufnahme beim behandelnden Spezialisten ist unabdingbar, sobald eine Läsion, auch wenn sie noch so klein und gutartig erscheint, auftreten sollte. Jährliche Routine-Befundkontrollen beim Hausarzt oder Diabetologen, wie im blauen Gesundheitspass Diabetes vorgesehen, sind ganz wichtig.

 

Auf beiden Beinen im Leben

 

Das diabetische Fußsyndrom ist immer noch ein Hauptproblem unter den möglichen Komplikationen des Diabetes mellitus. Die rechtzeitige Diagnostik und spezialisierte Therapie der peripheren Durchblutungsstörung und der Polyneuropathie sind von herausragender Bedeutung. Die Therapie beinhaltet neben der Druckentlastung, Wundreinigung und Bekämpfung von bakteriellen Infektionen auch eine stadiengerechte Wundversorgung. Durch die koordinierte Zusammenarbeit von gut geschulten Patienten mit Ärzten, Apothekern, Podologen und Orthopädieschuhmachern kann man erreichen, dass die Patienten trotz eines diabetischen Fußsyndroms weiter auf beiden Beinen und Füßen durchs Leben gehen.

Literatur

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Wagner, The dysvascular foot. A system of diagnosis and treatment. Foot and Ankle 2 (1981) 64.

 

Die Autorin

Ingrid Helmstädter studierte Medizin in Heidelberg mit klinischer Ausbildung am Klinikum Mannheim; Approbation und Promotion folgten 1986. Die Ausbildung zur Fachärztin für Innere Medizin absolvierte sie in der Eleonorenklinik in Lindenfels-Winterkasten und am Dreieich-Krankenhaus in Langen. Seit 1995 ist sie als hausärztlich tätige Internistin in Langen (Kreis Offenbach) niedergelassen. 1997 wurde sie zur Diabetologin DDG ernannt, ein Jahr später ihre Praxis als diabetologische Schwerpunktpraxis anerkannt. Dr. Helmstädter ist seit 1971 selbst insulinpflichtige Diabetikerin.

 

 

Anschrift der Verfasserin:

Dr. med. Ingrid Helmstädter

Fachärztin für Innere Medizin und Diabetologie

Darmstädter Straße 38

63225 Langen

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