Wenn jede Bewegung schmerzt

Das Skelettsystem besteht aus etwa 210 Knochen. Es schützt die inneren Organe, bestimmt die Körperform und -haltung und ermöglicht die Fortbewegung. Gelenke verbinden die meisten Knochen. Die Skelettmuskulatur stabilisiert die Körperhaltung und die Stellung der Gelenke.

Der Muskel ist an den Skelettteilen befestigt. Man unterscheidet den aus beweglichen Muskelfasern bestehenden Muskelbauch von den Sehnen, mit denen die Kontraktionskraft auf den Knochen übertragen wird. Im Körper befinden sich je nach Sehnen- und Faserstrukturen sehr unterschiedliche Muskeln. Sehnen bestehen aus kollagenen Fasern, oft umgeben von einer Bindegewebsröhre, der Sehnenscheide. Schleimbeutel, mit Synovialflüssigkeit gefüllte Spalträume im Bindegewebe, polstern den Sehnenbereich ab.

Einzelne Muskeln, Muskelgruppen, Nerven und innere Organe sind von Bindegewebe, den Faszien, umgeben. Im Körper lagern sich diese Bindegewebsschichten in verschiedenen Lagen mit unterschiedlicher Dicke übereinander. Dazwischen befindet sich Lymphflüssigkeit zur Nährstoffversorgung und zum Abtransport von Abbauprodukten. Lymphstau, zum Beispiel durch Verspannungen, führt zur meist schmerzhaften Verklebung dieser Bindegewebsschichten, die mit sympathischen Nervenendigungen des vegetativen Nervensystems durchsetzt sind.

Durch Stress oder Operationen, bei Schonhaltungen oder Bewegungsmangel verkürzen sich die Faszien und verhärten. Dabei werden die dehnbaren Elastin-Anteile des Bindegewebes allmählich durch weniger dehnbare Kollagen-Anteile ersetzt.

Eine verkürzte oder verklebte Wadenfaszie kann über die Beine einen Zug auf den unteren Rücken oder die Schulter ausüben und so zu eingeschränkter Beweglichkeit und Schmerzen führen. Verspannungen, Durchblutungsstörungen und Überlastungen von Sehnen, Muskeln und Bindegewebsstrukturen führen zu Mikrotraumata, örtlich begrenzten Schwellungen, verminderter Versorgung der Zellen mit Sauerstoff und Nährstoffen, Schmerzen und lokalen Entzündungen.

Schmerz ist das Ergebnis hochkomplizierter Abläufe in verschiedenen Bereichen des Nervensystems. Unter Schmerzen des Bewegungsapparats leidet fast die Hälfte aller Menschen in Deutschland (Tabelle 1).

Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) befinden sich fast überall im Körper. Unter Nozizeption versteht man die Auslösung, Weiterleitung (Nervensystem) und Verarbeitung (Gehirn) von Schmerzen. Es werden drei Typen unterschieden:

• physiologische Schmerzen, verursacht durch mechanische, chemische, thermische oder elektrische Reize;
• pathophysiologische Schmerzen aufgrund von Gewebeschädigung oder Entzündungen;
• neuropathische Schmerzen als Folge einer Schädigung peripherer oder zentraler Nerven.

Die zunächst akuten Schmerzen haben Warnfunktion zum Schutz des Körpers, lassen mit zunehmender Heilung nach und sollten nicht länger als drei Monate andauern. Physiologische Schmerzen sind deutlich besser zu behandeln als neuropathische.

Halten Schmerzen länger als drei Monate an, verlieren sie ihre Warnfunktion, chronifizieren und sind immer schwerer zu therapieren. Es bildet sich das sogenannte Schmerzgedächtnis: Es kommt zu Veränderungen in den schmerzverarbeitenden Körperstrukturen mit erhöhter Sensibilisierung und Erregbarkeit. Schmerz wird zu einer eigenständigen Krankheit und kann nicht mehr eindeutig einer Noxe zugeordnet werden. Das Apothekenpersonal sollte bei wiederholtem Kauf von rezeptfreien Schmerzmitteln immer nach Art und Dauer der Beschwerden fragen und dem Patienten frühzeitig zum Arztbesuch raten.

Finden sich für den Schmerz zumeist objektive Auslöser, so ist die Schmerzwahrnehmung individuell verschieden. Genetische Faktoren wie Gewebebeschaffenheit oder Neurotransmitterstoffwechsel spielen eine große Rolle, ebenso wie die eigene Stimmung und frühere Erfahrungen. In unterschiedlichen Bereichen des Gehirns werden Lokalisation, Beschaffenheit und emotionale Bewertung des Schmerzsignals, unter anderem im limbischen System, verarbeitet. Bei diesem Vorgang gibt es keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern (10).

Auch wenn das Stufenschema der WHO für Tumorschmerz-Patienten entwickelt wurde, ist es doch eine gute Richtlinie zur medikamentösen Therapie von Schmerzen aller Art. Stufe 1 umfasst nicht-opioide Analgetika wie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und Metamizol. Ist der Schmerz hiermit nicht ausreichend gelindert, werden schwache Opioide der Stufe 2 verordnet, zum Beispiel Tramadol oder Tilidin. Die Stufe 3 umfasst stark wirksame Opioide.

Die Stufen 2 und 3 sind kombinierbar mit Nicht-Opioid-Analgetika der Stufe 1. Co-Analgetika wie Gabapentinoide (Gabapentin, Pregabalin), selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und trizyklische Antidepressiva ergänzen die Behandlung besonders bei schwer therapierbaren neuropathischen Beschwerden. Werden Schmerzmittel im Akutfall nach Bedarf, möglichst kurzzeitig und individuell so niedrig wie möglich dosiert, erfolgt die Behandlung von chronischen Schmerzen in festen Zeitintervallen. Opioide und Co-Analgetika sind nur dann indiziert, wenn die Schmerzen anders nicht ausreichend kontrolliert werden können.

Für Schmerzen des Bewegungsapparats werden hauptsächlich NSAR in folgenden Tagesdosen verordnet, die auch für den OTC-Bereich gelten: 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen. Unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen verschreiben Ärzte auch Dosierungen bis 2,4 g Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1,25 g Naproxen. In der Selbstmedikation verlangen die Patienten in der Apotheke überwiegend Ibuprofen und Paracetamol.

Das Apothekenteam sollte die Eigendiagnose immer mit den W-Fragen in Anlehnung an den Beratungsleitfaden der Bundesapothekerkammer (BAK) hinterfragen, um die Grenzen der Selbstmedikation festzustellen. Die Eigenbehandlung ist für drei bis vier Tage möglich und die Kombination verschiedener NSAR zu vermeiden (Kasten).

Sowohl Ibuprofen als auch Paracetamol sind in den meisten Apotheken für wenig Geld zu haben. Der Kunde stuft diese Medikamente unter Umständen als harmlos ein und versorgt sich über seinen Bedarf hinaus, denn Schmerzen schränken immer die Lebensqualität ein. Mit zunehmenden Alter reagieren Menschen aufgrund ihrer veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik jedoch empfindlicher auf Arzneimittel. Zusätzlich kommen oft Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und weitere Grunderkrankungen hinzu.

Das Apothekenpersonal sollte zusammen mit dem Kunden die Einnahmemodalitäten klären. NSAR und Paracetamol sind immer altersgerecht zu dosieren. Bei Kindern spielt auch das Körpergewicht eine Rolle. Dies erfordert eine ausführliche Beratung in der Apotheke.

Vor allem niedrig dosierte Acetylsalicylsäure erhöht den Harnsäurespiegel und ist somit als Analgetikum für Patienten mit Gichterkrankungen nicht geeignet.

NSAR hemmen die Cyclooxygenase, ein wichtiges Enzym der Prostaglandin-Synthese. Zudem verschlechtern sie die Nierendurchblutung. Eine vorgeschädigte Niere wird weiter in ihrer Funktion verringert. Die topische Anwendung von NSAR ist eine mögliche Alternative.

In höherer Dosierung, bei langfristiger Einnahme oder vorgeschädigtem Herzen erhöhen NSAR den Blutdruck. Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten NSAR wie Ibuprofen nur äußerst kurzzeitig und so niedrig dosiert wie möglich einnehmen (13). Patienten mit schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind immer an den Arzt zu verweisen.

Die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) wird durch die zeitgleiche Einnahme von Ibuprofen herabgesetzt. Nach neuesten Erkenntnissen soll auch Metamizol den kardioprotektiven Effekt vermindern (11). Eine kurzzeitige Kombination (drei bis fünf Tage) ist möglich; dabei ist Ibuprofen immer in einem Abstand von 30 Minuten nach und acht Stunden vor ASS 100 mg einzunehmen. Für retardiert freisetzende Arzneiformen gelten diese Empfehlungen nicht, da ASS hier gleichmäßig über den Tag freigesetzt wird. In der Apotheke sind diese Einnahmehinweise wichtig.

Patienten mit hohem Blutdruck bekommen vom Arzt häufig Diuretika und Arzneimittel verordnet, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) beeinflussen. Sie sollten in der Selbstmedikation keine NSAR zusätzlich einnehmen. Die Dreierkombination RAAS-Hemmer – Diuretikum – NSAR wird als »triple whammy« (dreifacher Hammer) bezeichnet und kann zum akuten Nierenversagen führen (12). Als Alternative ist Paracetamol möglich.

Ebenfalls zu beachten: Die Wirkung von Lithium, Antikoagulanzien, Digoxin und Phenytoin wird durch gleichzeitige Einnahme von Ibuprofen erhöht.

Paracetamol ist das meistverkaufte Schmerzmittel in Deutschland. Der genaue Wirkmechanismus ist bis heute nicht bekannt. Die Tagesmaximaldosis sollte 60 mg/kg Körpergewicht nicht überschreiten. In therapeutischer Dosierung gilt die Substanz als sicher, Überdosierungen können jedoch zur Leberinsuffizienz führen.

Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz bewertet Paracetamol als nicht ausreichend wirksam. Laut FORTA-Liste ist Paracetamol jedoch für ältere Patienten aufgrund von Grunderkrankungen und regelmäßiger Komedikation Mittel der Wahl bei chronischen Schmerzen. Der Schmerzmediziner Dr. Charly Gaul, Königstein/Taunus, empfiehlt bei akuten Schmerzen für Erwachsene Einmaldosierungen von 1000 mg, da dies Schmerzen effektiv besser lindere als 500 mg. Mit dieser Dosierung könne einer Chronifizierung der Schmerzen vorgebeugt werden (17). In der Apotheke können wir besonders älteren Menschen ohne Lebererkrankungen eine Dosis von dreimal täglich 1000 mg über maximal drei bis vier Tage zur Linderung von Schmerzen des Bewegungsapparats empfehlen.

NSAR verringern durch Hemmung der Cyclooxygenasen die Schutzwirkung von Prostaglandinen auf die Magenschleimhaut. Es kann zu gastrointestinalen Blutungen kommen. Besonders betroffen sind ältere Menschen. Das Risiko ist zudem erhöht bei einer Komedikation, zum Beispiel mit Glucocorticoiden, Antikoagulanzien oder selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI). Teerstuhl und Oberbauchbeschwerden zählen zu den wichtigsten Symptomen. Gastrointestinale Probleme können mit, aber auch ohne Warnsymptome und zu jedem Zeitpunkt der Behandlung auftreten. Protonenpumpenhemmer bieten keinen völligen Schutz. In der Apotheke sollten gefährdete Kunden auf diese Nebenwirkungen der NSAR hingewiesen werden.

Das Analgetika-Intoleranz-Syndrom ist eine Überempfindlichkeitsreaktion auf NSAR. Es handelt sich um eine Pseudoallergie; schwere Folgen mit anaphylaktischen Reaktionen sind möglich. Ursache ist eine erworbene Störung im Arachidonsäure-Stoffwechsel, akut verstärkt durch die Einnahme von NSAR. Daher sollte das Apothekenpersonal vor der Abgabe von NSAR nach einer möglichen Unverträglichkeit fragen. Als Alternative ist Paracetamol gegen Schmerzen zu empfehlen.

Bei vielen Kunden sind schmerzstillende Topika sehr beliebt. Eine Rolle spielen vor allem Präparate mit NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen und Piroxicam. Die Wirksamkeit ist laut einem Cochrane Review 2010 für verschiedene Muskel- oder Gelenkbeschwerden gut belegt. Allerdings gibt es keine vergleichenden Studien mit oralen NSAR. Das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen ist gering, da die Plasmaspiegel deutlich niedriger sind. Lokale Reizungen sind selten; nur Ketoprofen ist aufgrund phototoxischer Nebenwirkungen seit 2012 verschreibungspflichtig. Bei einer Verordnung sollte der Kunde auf guten Sonnenschutz hingewiesen werden. Im OTC-Bereich sind Diclofenac- und Ibuprofen-haltige Topika weit verbreitet.

Für eine effektive Schmerzlinderung muss der Arzneistoff möglichst schnell durch die Haut in Muskeln und Gelenke gelangen. Galenik und Arzneistoffeigenschaften sind dafür entscheidend. Hauptbarriere ist das Stratum corneum. Die lipophilen Arzneistoffe diffundieren gut durch die lipophile Hautbarriere.

Der hohe Wassergehalt der Hydrogele hat einen kühlenden Zusatzeffekt auf der Haut, der als schmerzstillend wahrgenommen wird. Isopropanol- oder Ethanol-Zusätze verstärken den Kühleffekt, lockern die Hornschicht der Haut auf und wirken permeationsfördernd. Besonders effektiv sind Emulsionsgele. Hier ist der Wirkstoff in winzigen, gut diffundierenden lipophilen Tröpfchen eingelagert; die Galenik des Gels erlaubt einen Depoteffekt.

Diclofenac ist als Gel oder Pflaster im Handel. Die Pflaster werden direkt auf die schmerzende Stelle aufgeklebt. Der Wirkstoff kann langfristig durch die Haut diffundieren, lokale Hautreizungen sind möglich. Bei Ibuprofen-haltigen Topika sind vor allem die Mikrogele hervorzuheben. Der Arzneistoff liegt in Mizellen aus Poloxamer 407, Wasser und den Lösemitteln Dimethylisosorbid und Isopropanol gelöst vor. Die schmerzstillende Wirksamkeit ist gegenüber anderen Ibuprofen-Zubereitungen deutlich erhöht (18, 19).

Das Apothekenteam sollte darauf hinweisen, Dermatika in ausreichender Dosierung (3 bis 5 cm Salbenstrang) zwei bis dreimal täglich und nur auf unverletzte Haut aufzutragen. Topische NSAR sollten nicht mit oralen NSAR kombiniert werden. Leichtes Einmassieren erhöht die Wirksamkeit, führt zur Entspannung und besseren Durchblutung.

Wärme lindert chronische Schmerzen und Beschwerden mit starker Muskelverspannung. Durchblutung und Nährstoffversorgung werden verbessert. Zur Wärmetherapie gehören Wärmflaschen, Körnerkissen, Heizdecken oder Dampfbäder. Methylnicotinat, Capsaicin und Cayennepfeffer-Dickextrakt, Nonivamid oder Nicoboxil in hyperämisierenden Externa und Wärmepflastern können vor allem tagsüber empfohlen werden. Unerlässlich sind gute Anwendungshinweise (Kasten).

Die lokale Applikation von Capsaicin als Pflaster oder Creme führt zu Erwärmung, Rötung und Brennen der Haut. Ursache ist ein neurogener Entzündungsprozess, teilweise bedingt durch die Freisetzung des Neurotransmitters Substanz P. Nozizeptoren werden zunächst übererregt und anschließend langanhaltend desensibilisiert.

Eine weitere Möglichkeit sind Wärmeumschläge aus Wärmezellen mit Eisenpulver. Der Umschlag darf erst unmittelbar vor der Anwendung aus der Verpackung genommen werden, da Sauerstoff das Eisenpulver oxidiert. Nach etwa 30 Minuten wird eine Temperatur von 40 °C erreicht, die über die Behandlungsdauer konstant bleibt und bis in die Muskulatur reicht. In Studien erzielte diese Form der Wärmeanwendung bei muskulären Rückenschmerzen eine deutlich bessere Schmerzlinderung als Placebo und rezeptfreie Analgetika.

Bei akuten Verletzungen ist Kühlen die geeignetere Alternative. Manche Betroffene empfinden Kälte auch bei Entzündungen als angenehmer.

Ebenfalls sehr beliebt bei den Patienten sind Phytotherapeutika. Der Ausschuss für pflanzliche Arzneimittel, das Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC) bei der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA), hat für etliche Phytopräparate Monographien erstellt (Tabelle 2).

Teufelskralle wirkt entzündungshemmend, abschwellend und schmerzlindernd und ist indiziert als Ergänzung für die Behandlung von Schmerzen bei degenerativen und rheumatischen Erkrankungen des Bewegungsapparats. Inhaltsstoffe der Wurzel greifen in den Arachidonsäuremetabolismus ein. Die HMPC-Monographie von 2016 bewertet Teufelskralle als traditionelles Arzneimittel (traditional use; Anwendung beruht vor allem auf der traditionellen Verwendung und der daraus abgeleiteten Plausibilität) zur Behandlung leichter Gelenkschmerzen. Praktische Anwendung finden Tee, Salben, Tabletten und Tinkturen. Eine tägliche Höchstdosis von 4,5 g Teufelskralle sollte nicht überschritten werden.

Quantifizierte Weidenrinden-Trockenextrakte (DEV 8 bis 14:1, Auszugsmittel Ethanol 70 Prozent, 15 Prozent Gesamtsalicin) sind in der HMPC-Monographie 2017 für die kurzzeitige Behandlung leichter Rückenbeschwerden als »medizinisch anerkannt« akzeptiert. Dieser Status well-established use bedeutet, dass die Wirksamkeit der Extrakte aufgrund von randomisierten kontrollierten Studien als belegt gilt. Die Salicylate der Weidenrinde ähneln chemisch der Acetylsalicylsäure (ASS). Nicht quantifizierte Weidenrinden-Zubereitungen (Trockenextrakt, Flüssigextrakt, Tinktur) stuft das HMPC als traditionelle pflanzliche Arzneimittel bei leichten Gelenkschmerzen ein.

Brennnesselblätter werden vom HMPC ebenfalls als traditionelles pflanzliches Arzneimittel zur ergänzenden Behandlung leichter rheumatischer Beschwerden bewertet.

In der Apotheke werden häufig Beinwellzubereitungen verlangt. Ihre schmerzstillende, abschwellende und entzündungshemmende Wirkung ist belegt. Der geringe Gehalt an leberschädigenden Pyrrolizidin-Alkaloiden erlaubt die Anwendung nur auf intakter Haut und ab dem Alter von drei Jahren. Das HMPC gibt Beinwellzubereitungen den Status traditional use bei schmerzhaften Muskel- und Gelenkbeschwerden, Prellungen, Zerrungen, Verstauchungen sowie zur lokalen Durchblutungsförderung (Monographie 2015). Überempfindlichkeitsreaktionen, Reizungen des Magen-Darm-Trakts und Hautrötungen sind für alle genannten Phytotherapeutika möglich.

Das HMPC stuft Arnikablüten als traditionelles pflanzliches Arzneimittel zur äußerlichen Behandlung von Blutergüssen, Verstauchungen und lokalen Muskelschmerzen ein. Die Anwendung darf nur auf unverletzter Haut erfolgen. Bei längerer Anwendung können auch bei intakter Haut Ekzeme auftreten. Zubereitungen aus Arnikablüten sind bei bestehenden Allergien gegen Korbblütler (Asteraceae) zu meiden (Kreuzallergie).

Auch Rosmarinblätter und -öl sind der Kategorie traditional use zugeordnet und zur äußerlichen Anwendung als Badezusatz oder als Einreibung unterstützend bei leichten Muskel- und Gelenkschmerzen registriert.

Capsaicin aus Cayennepfeffer fördert die Durchblutung. Das HMPC hat die äußerliche Anwendung von Cayennepfeffer 2015 zur Linderung von Muskelschmerzen im unteren Rücken als medizinisch anerkannt (well-established use) bewertet. Hautbrennen, Wärme und eine entzündliche Hautrötung sind Zeichen der Wirkung, die nach Abschluss der Behandlung wieder verschwinden. Cayennepfeffer-Zubereitungen sind nicht mit anderen äußerlich anzuwendenden Arzneimitteln zu kombinieren.

Ätherische Öle aus Arnika, Pfefferminz, Eukalyptus oder Rosmarin sind verschiedenen Externa zugesetzt und zeigen schmerzstillende und entzündungshemmende Effekte.

Schmerzen im Bewegungsapparat sind häufige Folge eines gestörten Zusammenspiels von Muskeln, Bändern, Gelenken, Knochen und Faszien.