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Orale Antikoagulanzien

Weniger Magenblutungen mit PPI

Patienten unter oralen Antikoagulanzien haben seltener Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt, wenn sie auch einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) einnehmen. Das gilt sowohl für den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin als auch für die direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien (DOAK), zeigt jetzt eine Registerdaten-Studie aus Amerika.
Annette Mende
07.12.2018
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Blutungen, insbesondere solche im oberen Magen-Darm-Trakt, sind eine häufige und potenziell gefährliche Nebenwirkung von oralen Gerinnungshemmern. Es gibt Hinweise darauf, dass das Risiko bei einigen DOAK größer ist als bei den VKA – ein Malus der neueren Substanzen, die den älteren aufgrund ihrer leichteren Handhabbarkeit gleichwohl mehr und mehr den Rang ablaufen. Eine Komedikation mit einem PPI kann einen Schutz vor Magenblutungen bieten, allerdings haben diese Medikamente ihrerseits auch Nebenwirkungen und sollten daher nur bei eindeutiger Indikation über einen längeren Zeitraum gegeben werden.

Wissenschaftler um Dr. Wayne A. Ray von der Vanderbilt University ermittelten nun anhand einer retrospektiven Kohortenstudie den Effekt einer PPI-Komedikation auf das Risiko für gastrointestinale Blutungen bei oral antikoagulierten Patienten. Wie sie im Fachjournal »JAMA« berichten, konnten sie Daten von 1,6 Millionen Versicherten der öffentlichen Krankenversicherung Medicare in den USA aus knapp fünf Jahren auswerten. Demnach mussten von Patienten unter oraler Antikoagulation insgesamt 115 pro 10.000 Personenjahre aufgrund einer Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt stationär behandelt werden. Nach Wirkstoffen aufgeschlüsselt betrugen die Inzidenzen 144 für Rivaroxaban, 120 für Dabigatran, 113 für Warfarin und 73 für Apixaban, jeweils pro 10.000 Personenjahre. Unter PPI-Komedikation waren die Inzidenzen durchweg niedriger, nämlich 76 für alle Antikoagulanzien, 108 für Rivaroxaban, 74 für Warfarin, 59 für Dabigatran und 49 für Apixaban, jeweils wieder pro 10.000 Personenjahre.

An diesem Ergebnis sind mehrere Aspekte bemerkenswert. Erstens: Rivaroxaban war sowohl mit als auch ohne PPI mit dem höchsten Blutungsrisiko assoziiert. Dies lässt sich womöglich damit erklären, dass Rivaroxaban nur einmal täglich gegeben wird und es somit zu starken Peaks im Wirkstoffspiegel kommt, so die Autoren. Zweitens: Der Unterschied in der Blutungsrate zwischen der Einnahme mit und der ohne Magenschutz war bei Dabigatran am größten. Verantwortlich hierfür könnten Läsionen im oberen Gastrointestinaltrakt sein, die durch die in den Mikropellets der Arzneistoffträgerkapsel enthaltenen Tartrat-Ionen ausgelöst, aber durch PPI verhindert oder geheilt werden könnten. Es gebe jedoch auch Hinweise darauf, dass PPI die Bioverfügbarkeit von Dabigatran herabsetzen, so die Autoren. In diesem Fall wäre nicht nur das Blutungsrisiko gesenkt (erwünscht), sondern auch das Thromboserisiko erhöht (unerwünscht). Einen Beitrag zur Klärung dieser Frage erhoffen sich die Forscher von der noch laufenden COMPASS-Studie, in der PPI als Komedikation zu oralen Antikoagulanzien untersucht werden.

Die Autoren weisen drittens darauf hin, dass das Risiko für gastrointestinale Blutungen patientenindividuell stark schwankte. Die Auswahl des Antikoagulans – am vorteilhaftesten schnitt in dieser Studie durchgängig Apixaban ab – sowie die Entscheidung pro oder kontra PPI-Komedikation sollte daher von dem persönlichen Blutungsrisiko des Patienten abhängig gemacht werden.

DOI: 10.1001/jama.2018.17242

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