Was Apotheker leisten

In der aktuellen politischen Diskussion um das Apothekenstärkungsgesetz steht die Apothekenlandschaft in ihrer derzeitigen Struktur auf dem Prüfstand. Es geht zum einen darum, die politischen Rahmenbedingungen zu schaffen, damit unser Apothekensystem weiterhin flächendeckend seinen Versorgungsauftrag erfüllen kann, und zum anderen darum, die pharmazeutischen Kompetenzen zu erweitern und zusätzlich durch eine Honorierung anzuerkennen.

Als Stichwort fällt in dieser Debatte der Begriff »Pharmazeutische Dienstleistungen«. Für diese soll es erstmalig ein Honorar unabhängig von der Packungsabgabe geben. Dahinter verbergen sich diverse Angebote, die Apotheker ihren Patienten machen können, um Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS), Adhärenz und Therapieerfolg zu verbessern. Im Leistungskatalog der Bundesapothekerkammer zu möglichen pharmazeutischen Dienstleistungen der Apotheker ist die Medikationsanalyse 2a fest positioniert (1). Gesetzt scheint nach Aussagen von Bundes­gesundheitsminister Jens Spahn auch die Beteiligung der Apotheker bei der Erstellung und Aktualisierung des elektronischen Medikationsplans zu sein.

Gesetzlich Krankenversicherte, die mindestens drei verordnete Medikamente gleichzeitig einnehmen, haben seit dem 1. Oktober 2016 Anspruch auf einen Medikationsplan in Papierform. Dieser Anspruch ist im E-Health-­Gesetz geregelt. Zukünftig soll der Plan elek­tronisch zur Verfügung stehen.

Hintergrund ist, dass Medikationsfehler immer wieder bei ambulanten Patienten auftreten, die zum Beispiel verschiedene Ärzte oder Apotheken aufsuchen und die multimorbide sind oder aus dem Krankenhaus entlassen werden. Ursache ist die mangelnde Kommunikation zwischen den Beteiligten im Medikationsprozess.

Die Studie von Isabel Waltering und Kollegen (2) dokumentiert, dass zwischen den Medikationsplänen und der tatsächlich eingenommenen Medika­tion häufig Diskrepanzen bestehen. Nur jeder 16. ärztliche Medikationsplan korrespondiert mit der tatsächlichen Medikation. Die Apotheker prüften bei einer sogenannten Brown-Bag-Analyse, welche Medikamente die insgesamt 500 Patienten tatsächlich dem Medikationsplan entsprechend einnahmen. Dabei stießen sie auf 2021 Abweichungen – fünf pro Patient –, vor allem bei den verschreibungspflichtigen Arzneimitteln.

Im optimalen Fall werden alle Änderungen der Medikation in den Plan neu eingepflegt, und der alte Medikationsplan wird vernichtet. Eine elektronische Patientenakte, auf die Krankenhausärzte, Haus- und Fachärzte sowie Apotheker und Patient Zugriff haben und die kontinuierlich gepflegt wird, könnte dazu beitragen, dass an den Schnittstellen weniger Medikationsfehler passieren.

Auf den Medikationsplan stützen sich die Apotheker auch bei der Medika­tionsanalyse (Kasten). Dies ist eine strukturierte Analyse der aktuellen Gesamtmedikation eines Patienten. Sie umfasst die vier Hauptschritte:

• Identifikation von Datenquellen und Zusammentragen der Informationen,
• Evaluation und Dokumentation von manifesten und potenziellen arzneimittelbezogenen Problemen,
• Erarbeitung möglicher Lösungen und 
• Vereinbarung von Maßnahmen ­gemeinsam mit dem Patienten und ­gegebenenfalls mit dem behandelnden Arzt (oder Ärzten). 

Ziele sind die Erhöhung der Effektivität der Arzneimitteltherapie und die Minimierung von Arzneimittelrisiken (1).

In zahlreichen Projekten der Apotheker wurde der Benefit von Medikationsanalysen für den Patienten nachgewiesen: ARMIN (3), Apo-AMTS (4) und ATHINA (5, 6) seien als führende Konzepte zur Implementierung in den Praxisalltag genannt. Zur Diskussion steht aber auch, ob es ebenfalls ein Honorar geben soll, wenn Patienten mit erklärungsbedürftigen Arzneimitteln einen deutlich erhöhten Beratungsbedarf ­haben, der Apotheker also über die ­normal geforderte und in § 20 Apothekenbetriebsordnung definierte Beratung hinaus mit einem strukturierten Beratungsprozess interveniert.

Im Folgenden wird an drei Beispielen gezeigt, welches Potenzial in der intensivierten pharmazeutischen Be­ratungs- und Dienstleistung für den einzelnen Patienten in puncto AMTS und Therapieoptimierung steckt. Apotheker denken dabei zunächst an ­multimorbide Patienten mit Polymedikation. Doch es lohnt sich, auch auf jüngere Patienten mit vermeintlich einfacher Medikation zu achten und ein strukturiertes Gespräch zu führen.

Frau W. ist 83 Jahre alt und wird von ihrer Tochter betreut. Diese stellt die Medikamente zusammen und kümmert sich um die Bestellung der Rezepte in Arztpraxis und Apotheke. Die alte Dame war vor ein paar Wochen im Krankenhaus; dort wurde die Therapie angepasst. Nun habe sie zwei Medikationspläne: einen vom Krankenhaus und einen neuen vom Hausarzt.

Die Apothekerin bietet eine Medikationsanalyse an und lädt Mutter und Tochter ein, mit allen Unterlagen (Arztberichten, Medikationsplänen) und den derzeit eingenommenen Medikamenten (die Tüte mit Medikamenten wird brown bag genannt) zu einem Anamnesegespräch in die Apotheke zu kommen. Zu diesem Termin bringt die Tochter den Medikationsplan des Krankenhauses (Stand 9. Januar), die aktu­elle Medikationsliste des Hausarztes (18. Februar) sowie die zu Hause vorhandenen Medikamente mit. Die Apothekerin erstellt ein gesundheitsbezogenes Datenblatt zu Frau W. (Kasten).

Die Apothekerin vergleicht die Medikationspläne und Medikamente (Tabelle 1) und identifiziert Arzneimittel-bezogene Probleme (ABP). Sowohl zwischen den beiden Medikationsplänen als auch den mitgebrachten Medikamenten gibt es deutliche Diskrepanzen. Diese betreffen die unterschiedliche Einzeldosis bei Candesartan (im Krankenhaus verordnete höhere Dosis befindet sich im brown bag), bei L-Thyroxin (vom Hausarzt verordnete höhere Dosis auch im brown bag) und bei Tora­semid (im Krankenhaus verordnete ­höhere Dosis im brown bag), die geänderte Tagesdosierung bei ­Rivastigmin (Krankenhausdosierung vom Hausarzt halbiert) und das im Hausarztplan und im brown bag fehlende Metformin.

Die Apothekerin bespricht die Unterschiede mit Patientin und Tochter. Die Tochter erklärt den Hergang: Nach der Krankenhausentlassung war Frau W. nicht persönlich beim Hausarzt, sondern die Tochter hatte einige Medikamente neu bestellt und dabei auch einen Medikationsplan bekommen. Sie war davon ausgegangen, dass der Bericht vom Krankenhaus dem Hausarzt bereits vorlag und dieser alle Änderungen berücksichtigt hatte.

Besonders offensichtlich ist, dass in den Krankenhausunterlagen die Di­agnose Diabetes mellitus Typ 2 mit ­korrespondierenden Blutzuckerwerten (Kasten) und der Therapievorschlag Metformin zu lesen ist, diese Sachverhalte jedoch weder auf dem hausärztlichen Medikationsplan noch bei den mitgebrachten Medikamenten zu finden sind. Die Tochter bestätigt die ­Diagnose; der Hausarzt habe darüber aber kein Rezept erstellt. Bei der Vielzahl der Medikamente war ihr das nicht aufgefallen.

Die Apothekerin bespricht strukturiert verschiedene Punkte mit den Damen. Dabei kommen auch Adhärenzprobleme zur Sprache.

Die Tochter der Patientin sortiert die Tabletten einmal wöchentlich in eine Dosette. Die Einnahme erfolgt wie vorgesehen. Frau W. nimmt L-Thyroxin morgens eine halbe Stunde vor den anderen Tabletten ein. Auf Nachfrage berichtet die alte Dame, dass es nicht so angenehm sei, von einer Sorte immer zwei Kapseln auf einmal zu schlucken. Manchmal habe sie das Gefühl, sie blieben ihr im Hals stecken. Damit waren die Rivastigmin-Kapseln gemeint. Die Dosierungen und Medikamente erscheinen bezüglich der Diagnosen und Leitlinien angemessen und plausibel.

Calcium/Vitamin D und L-Thyroxin: Bei der gleichzeitigen Einnahme von polyvalenten Kationen und L-Thyroxin können sich im Magen-Darm-Trakt schwerlösliche Chelatkomplexe bilden, die die Resorption der Schilddrüsenhormone beeinträchtigen. Eine mögliche Folge sind unzureichende Hormonkonzentrationen im Blut und damit eine Verstärkung der Symptome einer Hypothyreose. Es wird empfohlen, einen zeitlichen Abstand von mindestens zwei Stunden bei der Einnahme einzuhalten.

Torasemid, Candesartan und Metformin: Aufgrund verminderter Metformin-Ausscheidung unter einer GFR von 51 ml/min besteht das Risiko für höhere Konzentrationen von Metformin und für die seltene Komplikation der Laktatazidose. Die Empfehlung ist, die Nierenwerte von Frau W. daraufhin von ärztlicher Seite regelmäßig zu überwachen.

Esomeprazol, Torasemid und Ranolazin: Die Kombination aus Protonenpumpenhemmer, Diuretikum und ­Ranolazin kann leicht das Risiko für ­Hypokaliämie und QT-Intervall-Ver­längerungen erhöhen. Regelmäßige Kontrollen der Kaliumspiegel sind sinnvoll. Das Risiko kann steigen, wenn die Patientin auf anderen Wegen zusätzlich Elektrolyte verliert, zum Beispiel durch Erbrechen.

Die Apothekerin nimmt Kontakt mit dem Hausarzt auf und bespricht mit ihm das Fehlen von Metformin sowie die Arzneimittel mit variierenden Dosierungen. Sie weist daraufhin, dass die Patientin über Schwindel und Gangunsicherheit klagt und dass die Blutdruckwerte derzeit sehr niedrig sind. Der ­Bericht des Krankenhauses lag dem Arzt noch nicht vor. Es wird vereinbart, dass die Patientin mit ihrer Tochter am nächsten Tag in die Praxis kommt. Dazu gibt ihr die Apothekerin einen Bericht über die Medikationsanalyse für den Arzt zur Kenntnis mit.

Einige Tage später kommen Frau W. und ihre Tochter zurück in die Apotheke. Folgende Änderungen sind im aktuellen Medikationsplan zu sehen:

• L-Thyroxin war versehentlich zu niedrig im Krankenhausbericht aufgeführt worden. Die bisherige Dosis des Hausarztes wird beibehalten.
• Metformin wird leitliniengerecht ­angesetzt und der HbA1c-Wert in drei Monaten erneut kontrolliert.
• Die Antihypertonika werden unter Blutdruckkontrolle versuchsweise reduziert auf Torasemid 5 mg und ­Candesartan 8 mg.
• Rivastigmin wird nun in einer Dosis von 6 mg/Kapsel zweimal täglich gegeben.
• Auf den Einnahmeabstand zwischen L-Thyroxin und Calcium/Vitamin D wird hingewiesen.

Die Apothekerin konnte Unstimmigkeiten bei den Dosierungen an der Schnittstelle zwischen Arztpraxis und Krankenhaus identifizieren und die Einleitung der geplanten Therapie mit Metformin anstoßen. In der Medika­tionsanalyse entdeckte sie zudem ­arzneimittelbezogene Probleme und konnte sie lösen. Sicher wäre im konkreten Fall auch schon eine verkleinerte Pharmazeutische Dienstleistung »Abgleich des Medikationsplans mit der aktuellen Medikation« zielführend gewesen.

Um die Übersicht über die vielfältigen AMTS-relevanten Probleme zu behalten, ist die fachliche Unterstützung in Form von Datenbanken – zum Beispiel die ABDA-Datenbank, aber auch spezieller AMTS-Tools hilfreich. So bieten die Scholz-Datenbank, rpDoc® und zukünftig der MediCheck Hilfe bei diesen komplexen Überprüfungen. Wer Daten zur Anpassung von Dosierungen bei Einschränkungen der Nierenfunk­tion sucht, dem sei die Seite www.­dosing.de empfohlen. Alles rund um die QTc-Verlängerung lässt sich auf www.crediblemeds.org abfragen.

Herr B., 48 Jahre, hat vom Medikationscheck gehört. Er nimmt einige Medikamente zur Senkung seines Blutdrucks, der Blutfette und der Harnsäure ein. Wegen einiger Beschwerden fragt er nach einer Medikationsanalyse.

Der Apotheker stellt die objektiven Gesundheitsdaten zusammen (Kasten).

Zum Gespräch bringt Herr B. eine Medikationsliste, die er selbst erstellt hat, und seine derzeitig eingenommenen Medikamente mit (Tabelle 2).

Medi­kationsliste und brown bag stimmen überein. Ganz klar formuliert er drei Ziele der Medikationsanalyse: »Ich möchte wissen, ob meine Beschwerden von den Medikamenten kommen. Ich möchte wieder richtig durchschlafen. Ich möchte wieder mehr Schwung haben und leistungsfähig sein – auch im sexuellen Bereich.«

Der Patient kann die Medikamente den Indikationen richtig zuordnen und kennt sich mit der Einnahme seiner Medikamente aus.

Der abendliche Einnahmezeitpunkt des Diuretikums Hydrochlorothiazid (HCT) ist ungünstig und steht vermutlich in Zusammenhang mit dem nächtlichen Harndrang. Laut Fachinforma­tion wird die morgendliche Einnahme empfohlen.

Bei längerfristiger Kombination wird die antihypertensive Wirkung durch Ibuprofen gesenkt. Im Fallbeispiel besteht keine klinische Relevanz, weil der Patient wegen eines akuten Hexenschusses für maximal 14 Tage Ibuprofen (zusammen mit einem Protonenpumpenhemmer als Schleimhautschutz) einnehmen soll und keine weiteren Risikofaktoren nennt.

Der Patient befindet sich mit seinen ­aktuellen Blutdruckwerten in einer ­Hypertonie Grad 1. Aufgrund des Übergewichts (BMI 28) und den leicht erhöhten Blutfettwerten sind weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren zu beachten.

Laut Leitlinie sollte eine antihypertensive Therapie mit dem Zielwert unter 140/90 mmHg und Veränderungen des Lebensstils angestrebt werden. Da zahlreiche Studien zeigten, dass der Hauptnutzen in der Blutdrucksenkung an sich liegt, sind die fünf großen Sub­stanzklassen (Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker) alle gleichermaßen für die Initial- und Dauerbehandlung geeignet (7). Im Fallbeispiel wird eine Kombination aus Diuretikum und kardioselektivem Betablocker eingesetzt – ohne die gewünschten Zielwerte zu erreichen.

Die Frage ist, ob die aktuelle Therapie generell nicht ausreicht oder die Werte nur temporär erhöht sind, zum Beispiel durch die kurzzeitige Einnahme von Ibuprofen. Außerdem ist die Adhärenz zu beurteilen, da Non-Ad­härenz bei Hypertonie-Patienten ein häufiges Problem ist.

Laut der Leitlinie Hypertonie (7) sind bei der Auswahl der Antihypertonika mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zu beachten. Thiazide ­erhöhen beispielsweise die Harnsäurespiegel. Diese Werte sind jedoch bei Herrn B. unter Allopurinol im gewünschten Zielkorridor.

Unter Betablockern können depressive Verstimmungen, erhöhte Blutfette und Sexualstörungen auftreten. Herr B. berichtet über einen zeitlichen Zusammenhang der Antriebslosigkeit und der depressiven Verstimmung mit der Neuverordnung des Betablockers vor etwa einem dreiviertel Jahr. »Ich habe das Gefühl, ich fahre mit angezogener Handbremse. Das war nicht sofort so, aber mittlerweile glaube ich fast, dass das von den Tabletten kommt«, so der Patient.

Um die Therapietreue abzufragen, stellt der Apotheker folgende Frage: »Jedem passiert es ja einmal, dass er die Tabletteneinnahme vergisst, wie oft ist das bei Ihnen im letzten Monat passiert?“ Der Patient berichtet, dass er die abendlichen Entwässerungstabletten durchschnittlich zwei- bis dreimal pro Woche nicht nehme, weil er dann besser schlafen könne.

Der Apotheker stellt die möglichen ­arzneimittelbezogenen Probleme mit Lösungsvorschlägen für den Arzt zusammen:

• Zielwerte der Blutdrucktherapie werden möglicherweise nicht dauerhaft erreicht. Empfehlung: Antihypertonika regelmäßig einnehmen, Blutdruckwerte täglich messen und ein Blutdrucktagebuch führen, bei häufigen Abweichungen über 140/90 mmHg Therapie anpassen.
• Lebensstiländerungen: mehr körperliche Bewegung und Ernährungsumstellung sowie langfristige Gewichtsreduktion.
• Abendliche Einnahme von HCT sorgt für Schlafstörungen und nächtlichen Harndrang. Empfehlung: Einnahme auf den Morgen verlegen und Tabletten regelmäßig einnehmen.
• Antriebsstörung und sexuelle Funk­tionsstörung sind mögliche Nebenwirkungen des Betablockers, zumal ein zeitlicher Zusammenhang und pharmakologische Plausibilität be­stehen. Empfehlung: Umstellung auf einen ACE-Hemmer oder ein Sartan.
• Harnsäurewerte liegen im Normal­bereich, sodass ein Absetzversuch ­gemacht werden könnte, zumal die Dosis von 100 mg pro Tag niedrig ist.
• Die Intensivierung der Therapie zur Senkung der Blutfettwerte sollte vom Arzt erwogen werden.

Der Arzt stellte Herrn B. auf Ramipril/HCT 5/12,5 mg um. Die morgendliche Einnahme löste das Problem des nächtlichen Harndrangs und der Schlafstörungen. Der Patient war therapietreu und erreichte bei seinen Blutdruckmessungen durchschnittliche Werte von 138/85 mmHg, die sich bei einer Gewichtsreduktion von 4 Kilogramm tendenziell weiter reduzierten.

Der Betablocker wurde abgesetzt. Tatsächlich berichtete Herr B. zwei Monate später in der Apotheke, »wieder der Alte« zu sein – mit Schwung und Leistungsfähigkeit. Allopurinol wurde unter Kontrolle der Harnsäurewerte versuchsweise abgesetzt.

Frau S., 35 Jahre alt, löst ein Rezept über ein Salbutamol-Dosieraerosol zur Behandlung ihrer asthmatischen Beschwerden ein, die sich insbesondere im Frühjahr verstärken. Außerdem fragt sie die Apothekerin nach einem pflanzlichen Mittel zur Unterstützung, denn Husten und Atemnot seien sehr belastend.

Auf Nachfrage stellt sich heraus, dass sie von ihrem Arzt ein inhalatives Corticoid verordnet bekommen hat, es aber nicht anwendet. Sie habe erlebt, wie ihre Nachbarin aufgrund einer Cortisontherapie sehr an Gewicht zugenommen habe, und das wolle sie auf keinen Fall. Außerdem helfe das gar nicht; sie spüre überhaupt nicht, dass bei der Inhalation irgend etwas ankommt, klagt die Patientin.

Diese Situation kennt jeder Apotheker und jede Apothekerin. Strukturiert betrachtet hat die Patientin mehrere arzneimittelbezogene Probleme, die in einer intensivierten Beratung identifiziert und strukturiert gelöst werden können. In England gibt es für solche Situationen eine Dienstleistung der Apotheke, die dazu dient, dass der Patient sein Arzneimittel besser versteht und korrekt anwendet. Diese medicines use reviews (MUR) werden von Apotheken flächendeckend angeboten und vom ­National Health Service mit derzeit 28 Pfund pro MUR bezahlt (8).

Husten, Atemnot

• Asthma-Diagnose liegt vor. Die Beschwerden deuten auf einen unkon­trollierten Status hin: Husten jeden Tag und häufiger als dreimal pro ­Woche auch nächtliche Beschwerden.
• Laut Medikationsplan: Therapie mit Salbutamol bei Bedarf (acht bis zehn Hübe pro Tag laut Patientin), Pulmicort Turbohaler® zweimal täglich (wird laut Patientin nicht angewendet).

• Salbutamol wird zu häufig inhaliert, erzielt keine Besserung. Symptome deuten auf ein unkontrolliertes Asthma hin.
• Corticoid wird nicht angewendet, Adhärenz-Problem aus Cortisol-Angst.
• Mangelnde Kenntnisse über Erkrankung und Therapiekonzept. Patientin setzt die leitliniengerechte Asthma-Therapie nicht um.

• Das Therapieziel sollte ein kontrollierter Status der Asthmabeschwerden sein. Das bedeutet, dass die Patientin nur an zwei Tagen in der Woche oder seltener tagsüber Symptome hat, aber keine Beschwerden in der Nacht und keine Einschränkung der Alltagsaktivitäten. Dazu müssen Inhalationstechnik und Adhärenz sichergestellt werden.
• Eine Überprüfung und Schulung der Inhalationstechnik nach ABDA-Checkliste zeigt: Die Patientin inhaliert korrekt aus dem Dosieraerosol. Bei der Übung mit dem Turbohaler® wird erläutert, dass die geringen Pulvermengen nicht spürbar sind. Die unterschiedlichen Atemmanöver von Flüssig- und Pulversystem werden ­geschult, um Anwendungsprobleme bei der Inhalation zu reduzieren.
• Die Apothekerin erklärt die Erkrankung Asthma bronchiale und die antientzündliche und bronchialerweiternde Therapie.
• Weitere Bausteine der Beratung sind Abbau der Cortisol-Angst, Adhärenzförderung und Anwendungshinweise (Mundspülen nach der Inhalation des Corticoidpulvers). Der Nutzen des ­antientzündlichen Corticoids wird erläutert: weniger Beschwerden und bessere Atmung, ohne die befürchteten Nebenwirkungen.

Die intensivierte und strukturierte Beratung, die hier stattgefunden hat, geht über die normale Beratung bei der Abgabe hinaus. Aufhänger für die Inter­vention der Apothekerin sind mehrere arzneimittelbezogene Probleme rund um die Asthma-Erkrankung. Es ist ein umfassendes persönliches Gespräch im ­Beratungsraum notwendig.

Die Handhabung der Inhalationsgeräte muss demonstriert und geschult werden. Dazu nutzt die Apothekerin eine Checkliste aus den Arbeitshilfen der ABDA (9). Sie erfasst die subjektiven und objektiven Informationen, überprüft sie zusammen mit der Patientin und definiert Maßnahmen, um die ­Adhärenz zu fördern und die Anwendung der Inhalativa zu verbessern. Zudem gibt sie wichtige zusätzliche Informationen zur Erkrankung und dem Sinn der Therapie.

Die erweiterte Beratung ist unabhängig von einer Arzneimittelabgabe und soll die richtige Anwendung erklärungsbedürftiger oder risikobehafteter Arzneimittel dauerhaft sicherstellen. Sie zielt also im Gegensatz zur Medikationsanalyse 2a nicht primär auf ältere multimorbide Patienten mit Polymedikation, sondern auf alle Personen mit besonderen Arzneimitteln.

Apotheker können mehr leisten als die Standardberatung zum Einzelarzneimittel, die bei der Abgabe selbstverständlich sein sollte. In Zukunft sollten die Medikationsanalyse und andere definierte und strukturierte pharmazeutische Dienstleistungen mit angemessener Honorierung wie in anderen Ländern auch im deutschen Apothekenalltag verankert werden. Dies stärkt die heilberufliche Kompetenz des Apothekers und die Arzneimitteltherapie­sicherheit des Patienten.