Von Karenz bis Kausaltherapie

Nur einzelne Allergieformen sind kausal mittels Desensibilisierung behandelbar.

Medikamentös können die vielfältigen Symptome jedoch gelindert werden.

Das Thema Allergie hat in der Apotheke ganzjährig Saison, besonders aber im Frühjahr beim immer stärker werdenden Pollenflug.

Ein junger Mann mit geröteten Augen niest heftig und bittet in der Apotheke um Soforthilfe. Kurz darauf schiebt eine Frau am Handgelenk ein Schmuckstück beiseite und zeigt eine heftig juckende, gerötete Stelle; sie brauche dringend eine Salbe.

Schon diese beiden Beispiele aus dem Apothekenalltag zeigen: Allergie ist nicht gleich Allergie. Einfach ausgedrückt, bezeichnet eine Allergie eine überschießende Reaktion des Körpers. Dringt eine Fremdsubstanz (Allergen) in den Körper ein, bildet das Immunsystem Antikörper (Erstkontakt): Es wird sensibilisiert. Nach der Sensibilisierung kann es bei wiederholtem Kontakt aufgrund einer erblichen oder erworbenen Fehlprogrammierung des Immunsystems zur Überproduktion von Anti­körpern gegen an sich harmlose Sub­stanzen kommen. Bei Erkrankungen wie allergischem Asthma, allergischer Rhinitis (Heuschnupfen) oder Neurodermitis kommt es zu zahlreichen Symptomen; zudem werden chronische Entzündungen getriggert (1).

Allergien werden in vier Reaktionstypen eingeteilt.

• Typ I ist die anaphylaktische oder ­Allergie vom Soforttyp. Diese Überempfindlichkeitsreaktion wird durch IgE-Immunglobuline verursacht. Antikörper binden an Mastzellen, die Sekunden bis Minuten oder Stunden nach einem erneuten Allergenkontakt (zum Beispiel Pollen, Fischeiweiß, Bienengift) degranulieren und das Gewebehormon Histamin sowie Zytokine, Prostaglandine und Leuko­triene freisetzen. Histamin verursacht Gefäßerweiterungen, erhöht die Durchlässigkeit von Blutgefäßen und führt zu Schwellungen (Urtikaria, Ödeme). Leukotriene locken andere Mediatoren an den Ort des Geschehens. Es kommt zu Entzündungsreaktionen. Schwere Funktionsstörungen bis hin zum lebensgefährlichen ­anaphylaktischen Schock können die Folgen sein.
• Typ II bezeichnet zytotoxische Reaktionen durch IgG- und IgM-Antikörper innerhalb von Minuten bis Stunden oder Tagen nach dem Allergenkontakt. Bluttransfusionen mit einer falschen Blutgruppe führen beispielsweise zur Zerstörung von Erythrozyten.
• Typ III wird vermittelt durch Anti­körper-Antigen-Immunkomplexe mit ent­zündlichen Reaktionen und Gewebeschäden innerhalb von Minuten bis Stunden oder Tagen nach dem Allergenkontakt. Typisches Krankheitsbild sind Vaskulitiden.
• Typ IV bezeichnet eine verzögerte Allergie. T-Lymphozyten reagieren 12 bis 72 Stunden (oder auch viel später) nach dem Kontakt mit dem Allergen. Dieser Allergietyp zeigt vor allem Symptome an der Haut, beispiels­weise bei einer Kontaktdermatitis (Nickelallergie) oder einem Arzneimittelexanthem (Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell Syndrom, DRESS: Drug reaction with eosinophilia and sys­temic symptoms). Auch die Marktrücknahme von Bufexamac beruhte auf einer Typ-IV-Allergie.

Eine junge Mutter mit einem Kinder­wagen verlangt für ihr älteres Kind ein Mittel gegen Heuschnupfen. Sie be­fürchtet, dass auch das zweite Kind unter dieser Allergie leiden wird. Ist ihre Sorge begründet?

Allergische Erkrankungen wie allergisches Asthma, Heuschnupfen oder das atopische Ekzem haben in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Eine kausale Therapie ist nur eingeschränkt möglich. Daher kommt der Prävention laut S3-Leitlinie »Allergie­prävention« (Stand 2014, derzeit in Überarbeitung) besondere Bedeutung zu (Kasten) (2, 3).

Leider gibt es keine verlässlichen Tests zur Bestimmung des Allergierisikos. Sicher ist eine erbliche Disposition, also die Veranlagung, im Lauf des Lebens eine Allergie zu entwickeln. Das höchste Risiko haben Kinder, deren Elternteile beide belastet sind (50 bis 60 Prozent; bei gleicher Allergie sogar bis zu 80 Prozent). Zum Vergleich: Ist kein Elternteil allergisch, liegt das ­Risiko bei etwa 15 Prozent. Ist ein Geschwisterkind belastet, steigt es bereits auf 25 bis 35 Prozent.

Neben der Veranlagung werden weitere Ursachen diskutiert wie Klimaveränderungen, nicht oder nicht ausreichend langes Stillen, Rauchen (aktiv und passiv), übertriebene Hygiene und zu geringes Training des Immunsystems durch zu wenig Kontakt mit Natur und Tieren. Das allergisierende Potenzial von mit Schadstoffen behafteten Pollen ist deutlich erhöht.

Im Fallbeispiel ist das zweite Kind genetisch vorbelastet. Ob und welche Allergie es entwickeln wird, bleibt abzu­warten. Die Möglichkeiten der ­Allergieprävention sind auszuschöpfen (Kasten Allergieprävention).

Eine junge Frau verlangt ein Erkältungsmittel und klagt, dass sie seit zwei Tagen unter Niesattacken und juckenden Augen leide. Allergie oder Erkältung?

Eine Allergie von einer Erkältung abzugrenzen, ist nicht immer leicht. Während eine Allergie meist plötzlich einsetzt, entwickelt sich die Erkältung über einige Tage. In der Apotheke ist vor der Abgabe eines Erkältungsmittels die Symptomatik zu ermitteln und die Vorgeschichte einer Allergie zu hinterfragen (Tabelle 1).

Die Diagnose einer Allergie sollte ein Facharzt (Allergologe) stellen; sie basiert auf vier Säulen (2): Anamnese, Hauttest, Blutuntersuchung, Nach­anamnese oder Provokationstest.

Bei der Anamnese werden die Symptome und das persönliche Allergie­risiko abgefragt.

Bei einem Hauttest werden verschiedene Allergenextrakte in die Haut eingeritzt oder aufgebracht. Der Kontakt mit den dortigen Mastzellen provoziert eine mögliche allergische Reaktion, die nach 15 bis 20 Minuten mit Quaddeln oder einem Erythem sichtbar wird. Wegen einer möglichen anaphylaktischen Reaktion muss der Patient überwacht werden. Die Hauttests unterscheiden sich in der Art und Weise der Allergen-Applikation (Prick-, Scrach-, Intrakutan- und Reibtest). Das Apothekenpersonal sollte darauf hinweisen, dass die Anwendung von H1-Antihistaminika oder Corticosteroiden drei Tage vor dem Test zu falschen Ergebnissen führt.

Im Blut sind spezifische IgE-Anti­körper-Titer bei Vorliegen einer Allergie erhöht.

Nachanamnese und/oder Provoka­tionstest: Mithilfe eines Provoka­tionstests kann gezielt eine Allergie ausgelöst und die Symptomatik beobachtet werden (cave anaphylaktischer Schock). In der Nachanamnese werden alle Ergebnisse der Tests zusammengeführt und die Diagnose gestellt.

Ein Patient verlangt in der Apotheke eine große Packung Cetirizin-Tabletten. Er meint, damit bekomme er seine Allergie am ehesten in den Griff. Abgabe kommentarlos möglich?

Die Hyposensibilisierung oder spezifische Immuntherapie (SIT) ist bislang die einzige Möglichkeit eine Kausaltherapie. Sie eignet sich zum Beispiel für Menschen, die stark auf bestimmte Pollen oder Insektengifte reagieren. Aber längst nicht jede Allergie lässt sich auf diese Weise behandeln.

Ziel ist es, die überschießende Reaktion des Immunsystems zu verringern und einem »Etagenwechsel« vorzubeugen. Dazu werden dem Körper über mehrere Jahre hinweg immer wieder kleinste Mengen des identifizierten ­Allergens zugeführt. Nicht jeder Allergiker ist für diese Therapie geeignet, und die Erfolgsquote ist unterschiedlich. Erforscht werden verschiedene Therapievarianten mit unterschied­lichen Zeitintervallen für immer mehr Substanzen.

Bei der subkutanen Immuntherapie (SCIT) wird das Allergen subkutan einmal monatlich verabreicht. Da heftigere Reaktionen möglich sind, bleibt der Patient noch 30 Minuten nach der Applikation zur Überwachung in der Arztpraxis. Die sublinguale Immuntherapie (SLIT) kann daheim erfolgen: Der Patient nimmt das Allergen sublingual in Form von Tabletten oder Lösung ein. Sowohl SCIT als auch SLIT werden über drei Jahre fortgeführt, wobei kürzere Verfahren mit höheren Dosen möglich sind.

Weiterentwicklungen sind die intralymphatische Immuntherapie (ILIT), bei der das Allergen in einen Lymphknoten, bevorzugt in der Leise injiziert wird, und die epidermale Immuntherapie (EPIT). Eingebracht in ein Pflaster, erreichen die Allergene nach der Applika­tion die Immunzellen der Epidermis.

Die Degranulation der Mastzellen und die Wirkung von Mediatoren wie Hist­amin und Leukotrienen spielen die Hauptrolle bei einer Allergie, unabhängig vom auslösenden Allergen. Hier setzen Arzneimittel an, die bei verschiedenen Allergieformen eingesetzt werden (Tabelle 2).

Die Mastzellstabilisatoren verhindern die Degranulation und wirken zeitverzögert. Daher sind sie zur Prophylaxe und Dauermedikation, nicht zur Akutbehandlung geeignet. Die Gabe von Cromoglicinsäure soll etwa eine Woche vor dem zu erwartenden Allergenkontakt lokal als Nasenspray oder Augentropfen beginnen. Die Anwendung ist in Schwangerschaft und Stillzeit sowie ohne Altersbegrenzung möglich. Die Wirkung der gut verträglichen Arzneimittel ist schwach, die Anwendung ­erfolgt viermal täglich.

Viele Symptome werden durch die Freisetzung von Histamin verursacht. Daher sind Arzneistoffe, die Histamin-Rezeptoren blockieren, Mittel der ersten Wahl. Sind nur Augen und/oder Nase von den Symptomen betroffen, ist die lokale Behandlung zu empfehlen. Kommen Müdigkeit oder Haut­jucken hinzu, wird die systemische Behandlung bevorzugt (Grafik).

Verschreibungspflichtig ist der Leukotrienrezeptor-Antagonist Montelukast, der zur Verbesserung der Nasenatmung bei allergischem Schnupfen und zur Erweiterung der Bronchien bei allergischem Asthma peroral gegeben wird.

Glucocorticoide sind systemisch nur bei schwerem Heuschnupfen und bei allergischem Asthma indiziert. Lokal werden sie sehr effektiv zur Entzündungshemmung bei allergischer Rhinitis eingesetzt. Mometason, Fluticason und Beclometason dürfen nur dann in der Selbstmedikation für maximal drei Monate eingesetzt werden, wenn der Arzt die Diagnose »allergische Rhinitis« gestellt hat. Dies muss in der Apotheke abgeklärt werden. Die Corticoide sollten nicht empfohlen werden bei Infekten, Verletzungen oder frischen Operationen der Nase. Das Apothekenpersonal sollte den Patienten informieren, dass die Wirkung verzögert nach etwa zwei bis fünf Tagen einsetzt und das Arzneimittel regelmäßig angewandt werden muss. Suspensionen sind vor jeder Anwendung gut zu schütteln. Über Kreuz und nicht an die Nasenscheidewand sprühen (Gefahr von Nasenbluten)!

Zur Überbrückung eignen sich kurzzeitig über sieben bis maximal zehn Tage schleimhautabschwellend wirksame α-Sympathomimetika wie Xylometazolin oder Oxymetazolin in Nasalia. Tetryzolin oder Naphazolin als Augentropfen verringern die Rötungen im Auge. Das Apothekenpersonal sollte auf die Gefahr der Gewöhnung und Schädigung der Nasenschleimhaut sowie die Entwicklung eines trockenen Auges bei Dauergebrauch aufmerksam machen.

Das Risiko für einen Etagenwechsel hin zum Asthma bronchiale ist für einen Pollenallergiker dreifach erhöht, unabhängig von der genetischen Ausstattung. Daher sollte ein Arzt die Allergie diagnostisch bestätigen und regelmäßig kontrollieren.

Im genannten Fallbeispiel (Kundenwunsch Cetirizin-Großpackung) sollte das Apothekenpersonal die Grenzen der Selbstmedikation beachten, die genauen Symptome hinterfragen und den Patienten auf die Gefahr eines Etagenwechsels hinweisen. Bei leichteren Beschwerden ist eine Selbstbehandlung über maximal zwei Wochen ­möglich (Grafik), dann muss ein Arzt hinzugezogen werden.

Ein Zahnarzt ruft in der Apotheke an: Er möchte einer Patientin Cefuroxim verordnen, allerdings habe diese eine Penicillin-Allergie. Ein Problem?

Die meisten Arzneistoffe haben als niedermolekulare Substanzen keine antigenen Eigenschaften. Nach Bindung an ein Makromolekül, in der Regel ein Protein, bildet das Immunsystem jedoch IgE-Antikörper gegen dieses Komplex­antigen und zwar spezifisch gegen eine Struktur des Arzneistoffs (Determinante). Da es pharmakologisch verschiedene Arzneistoffe mit den gleichen Determinanten gibt, kann eine Kreuzallergie auftreten. So reagieren Personen mit einer Penicillin-Allergie meistens auch allergisch auf Cephalosporine. Das Phänomen der Kreuzallergie ist bei niedermolekularen Substanzen mit antigenem Potenzial verbreitet (Tabelle 3).

In unserem Fall kann der Zahnarzt statt Cefuroxim ein Makrolid oder Clindamycin verordnen.

Personen mit einer Allergie auf ­Birkenpollen können allergisch auf verschiedene Nahrungsmittel reagieren, die sehr ähnliche Allergenstrukturen haben und die das Immunsystem nicht unterscheiden kann (Tabelle 3). Diese Lebensmittel müssen je nach individueller Reaktion gemieden oder anders zubereitet werden. Kochen verändert die Allergenstruktur.

Ein Patient löst ein Rezept mit einem Asthmamittel ein. Er klagt über Kopfschmerzen und verlangt Ibuprofen-­Tabletten, da er Aspirin nicht vertrage. Ist Ibuprofen hier die richtige Wahl?

Pseudoallergien beruhen nicht auf immunologischen Vorgängen, sondern auf direkten Reaktionen auf den Arzneistoff ohne vorausgehende Sensi­bilisierung. Somit kann eine Pseu­do­allergie auch nach der Erstanwendung auftreten. Ein für die Offizinapotheke wichtiges Beispiel ist das Analgetika-Asthma. Ursache ist keine IgE-vermittelte Allergie, sondern eine Störung im Arachidonsäure-Stoffwechsel, die akut verstärkt wird durch ein NSAR. Die heftige Leukotrien-Produktion verursacht die Symptomatik mit asthmatischen Beschwerden, verstopfter Nase, Hautausschlägen bis hin zum möglichen anaphylaktischen Schock.

Daher sollte das Apothekenpersonal vor der Abgabe von NSAR, vor allem bei Asthma-Patienten, nach einer mög­lichen Unverträglichkeit fragen. Die Alternative gegen Schmerzen ist Paracetamol.

Eine Patientin kommt in die Apotheke und verlangt ein Mittel für eine Lactose-Allergie. Wirklich eine Allergie?

Bei einer Nahrungsmittelallergie handelt es sich um eine allergische Reaktion des Körpers auf Lebensmittelbestandteile. Jedes Nahrungsmittel kann potenzielle Allergene enthalten, gleichgültig ob Bio oder Fertiggericht. Für die Allergieentwicklung spielen Faktoren wie genetische Veranlagung, Essgewohnheiten, Art und Weise der Zubereitung oder das Alter eine Rolle. Nuss-, Fisch- und Getreideprodukte lösen allergische Reaktionen bevorzugt bei Kindern aus. Erwachsene reagieren eher auf Gemüse, Obst, Gewürze, Milch-, Ei- und Getreideprodukte.

Bei einer Nahrungsmittel-Unverträglichkeit oder -Intoleranz, zum Beispiel gegen Lactose, handelt es sich nicht um eine Überreaktion des Immunsystems. Hier sind Enzym­ausstattung, Stoffwechsel oder Resorptionsmechanismen des Körpers unzureichend.

Im Fallbeispiel handelt es sich um eine Lactoseintoleranz (Milchzucker-Unverträglichkeit). Der Körper bildet zu wenig Lactase, die das Disaccharid Lactose spaltet. Das Apothekenpersonal sollte die Patientin auf die Diagnostik beim Arzt sowie die Optionen der Lactose-Karenz und des Einsatzes von Lactase-Tabletten hinweisen.

Eine Mutter löst ein Rezept über einen Fastjekt-Injektor für ihre Tochter ein. Eine beratungsintensive Verordnung?

Eine Typ-I-Allergie kann eine anaphylaktische Reaktion zur Folge haben. Diese schwerste Form einer allergischen Reaktion betrifft den gesamten Körper: Haut, Atemwege, Magen-Darm-Trakt und Herz-Kreislauf-System sind gleichzeitig betroffen. Die Anaphylaxie wird in vier Schweregrade eingeteilt (Tabelle 4).

Die Beschwerden treten sehr schnell und plötzlich, innerhalb weniger Minuten bis zu einigen Stunden nach Kontakt mit dem Allergen auf und sind mitunter lebens­bedrohlich. Eine Anaphylaxie ist immer ein medizinischer Notfall und bedarf einer sofortigen Behandlung!

• Adrenalin-Autoinjektor zur intramuskulären Applikation, gewichtsadaptiert nach Körpergewicht (KG) > 15 kg: 150 µg Adrenalin; KG > 30 kg: 300 µg Adrenalin,
• Antihistaminikum nach Patienten­alter und -präferenz oral als Flüssigkeit oder (Schmelz-)Tablette,
• Corticoid nach Patientenalter und -präferenz rektal oder oral (als Flüssigkeit oder Tablette) mit 50 bis 100 mg Prednisolon-Äquivalent
  (auch als Rezepturarzneimittel nach NRF-Vorschrift 34.1. Prednisolon-Saft 1 mg/ml, 5 mg/ml),
• β2-Adrenozeptor-Agonist zur Inhalation.

Notfallmedikament der Wahl ist Adrenalin in Form eines Autoinjektors. In Deutschland gibt es drei Modelle mit unterschiedlicher Handhabung, die zur sicheren Anwendung immer wieder trainiert werden muss (Fastjekt® von Meda, als Importpräparat Epipen®; Jext® von Alk Abelló; Emerade® von Bausch + Lomb). Daher ist ein Austausch unter den drei Präparaten nicht sinnvoll. In letzter Zeit gab es immer wieder Lieferengpässe mit Versorgungsschwierigkeiten. Adrenalin-Pens sollten zwischen 20 °C und maximal 25 °C gelagert werden. Höhere Temperaturen, zum Beispiel im Handschuhfach des Autos im Sommer, verringern den Wirkstoffgehalt.

Im Fallbeispiel sollte das Apothekenteam sich Zeit nehmen und den Patienten und Angehörige ausführlich über die Handhabung des Autoinjektors informieren (Kasten).

Placebo-Pens können bei den Herstellerfirmen zum Üben angefordert werden.

Adrenalin sollte früh genug eingesetzt werden. Die Wirkung tritt innerhalb von Minuten ein, und der Kreislauf ­stabilisiert sich.

Notarzt rufen (Telefon 112): Stichwort »schwere allergische Reaktion« geben und den genauen Standort nennen. Am besten setzt eine Person sofort den ­Notruf ab, während sich eine andere um den Erkrankten kümmert.

Dann erfolgt die sichere Lagerung des Patienten. Atemnot erfordert eine aufrechte Oberkörperposition; bei Kreislaufbeschwerden sollte der Patient liegen und bei Bewusstlosigkeit in die stabile Seitenlage gebracht werden.

Je nach Bedarf erfolgt die Applika­tion weiterer Medikamente, auch durch geschulte Personen des sozialen Umfelds wie Angehörige, Lehrer oder Erzieher von Kindern. Bei Atemnot: inhalatives β-Mimetikum mit Wirkeintritt nach einigen Minuten. Antihistaminika-Tropfen oder -Schmelztablette verringern die Hautreaktion innerhalb von 30 Minuten. Das Glucocorticoid fängt die Spätreaktion ab.

Ob Allergie oder Unverträglichkeit: Nur ein kleiner Teil der Patienten wird adäquat behandelt, nicht zuletzt, weil viele Patienten den Weg zum Arzt scheuen oder die Beschwerden bagatellisiert werden. Da eine allergische Rhinitis immer mit latenten Entzündungsreaktionen einhergeht, ist die Gefahr groß, dass chronische Entzündungen den Körper belasten oder sich aus dem »Heuschnupfen« ein allergisches Asthma entwickelt. Das Apothekenteam sollte den Patienten vor der Abgabe eines OTC-Präparats immer wieder auf Diagnosestellung, Kontrolle auch leichterer Beschwerden, die ­Gefahr des Etagenwechsels sowie Möglichkeiten der Hyposensibilisierung ­hinweisen. Da Medikamente nur symptomatisch wirken, ist die Hyposensibilisierung die optimale Therapie. /