Von Herzklopfen bis Flattern und Flimmern

Sobald die exakte Diagnose gestellt ist, gibt es einen festen Ablauf der Behandlung. Grundlegend ist die Therapie von Grunderkrankungen wie Herzinsuffizienz, Hypertonie, Hyperthyreose, Elektrolytstörungen und chronischem Koronarsyndrom. Dies ist die erste und nachhaltigste Option, die die Prognose deutlich verbessert.

Allgemeine Maßnahmen im akuten Fall sind Bettruhe, Sedierung, Vagusreizung (je nach Art der Rhythmusstörung) und Sauerstoffgabe. Spezifischer ist eine medikamentöse Therapie mit Antiarrhythmika. Gegebenenfalls wird der Arzt mit dem Patienten über physikalische Maßnahmen (Herzschrittmacher), elektrotherapeutische und chirurgische Eingriffe am Herzmuskel und am Erregungsleitungssystem nachdenken. Eingriffe wie Elektrostimulation, Implantation eines Herzschrittmachers, Katheterablation, Kardioversion und Defibrillation haben eine hohe Bedeutung, da sie das Problem heilen können. Sie werden bei tachykarden und bradykarden Arrhythmien angewendet.

Eine (Notfall-)Kausaltherapie kann darin bestehen, zum Beispiel eine Glykosid-Intoxikation zu behandeln oder eine massive Elektrolytstörung auszugleichen. Bei bedrohlichen Zuständen ist schnelles Handeln erforderlich; hier wird zum Beispiel Ajmalin als Notfallmedikation eingesetzt.

Seit 1970 gibt es die Einteilung der Antiarrhythmika nach Vaughan Williams, die die Arzneistoffe nach elektrophysiologischen Eigenschaften differenziert (Tabelle 1). In diese Einteilung lassen sich die (neueren) spezifisch wirkenden Kanal- oder Rezeptorenblocker nicht einordnen; daher sind sie in Tabelle 2 aufgeführt.

Grundsätzlich ist die Gabe eines Antiarrhythmikums eine symptomatische Therapie und behandelt nicht die Grunderkrankung. Alle Antiarrhythmika können arrhythmogen wirken, also selbst Arrhythmien auslösen. Daher ist die Indikation streng zu stellen und der Einsatz, gerade der Klasse-I-Antiarrhythmika, zurückgegangen.

Die Klasse-I-Antiarrhythmika sind Natriumkanalblocker. Durch die Blockade der spannungsabhängigen schnellen Natriumkanäle stabilisiert sich das Membranpotenzial und dies »verlangsamt« die Erregungsleitung.

Bei Ia-Wirkstoffen wie Ajmalin (Rauwolfia-Alkaloid) sind die Natriumkanäle länger refraktär. Eine erneute Erregung kann nur verzögert einsetzen, der Kaliumausstrom wird gehemmt und das Aktionspotenzial verlängert sich. Das führt im EKG zu einer QRS-Verbreiterung und QT-Zeit-Verlängerung. Der QRS-Komplex spiegelt die Erregung des Herzens wider und sollte die Dauer von etwa 80 msec nicht überschreiten. Eine Verbreiterung des QRS-Komplexes steht für eine Verlängerung der Erregungsleitung. Die QT-Zeit umfasst im EKG den QRS-Komplex bis zur T-Welle und beschreibt damit die komplette Erregung des Herzens bei einem Herzschlag; eine zu kurze QT-Zeit führt zur Tachykardie, eine QT-Zeit-Verlängerung zur Bradykardie. Die Klasse-Ib-Antiarrhythmika verkürzen die Refraktärzeit der Natriumkanäle und damit die QT-Zeit. Klasse-Ia- und -Ib-Antiarrhythmika werden selten und eher stationär eingesetzt.

Die Klasse Ic ist vergleichbar zur Klasse Ia; allerdings wird der Kaliumausstrom nicht beeinträchtigt, wodurch die QT-Zeit unverändert bleibt. Hierzu zählt der Wirkstoff Flecainid, der in der ambulanten Praxis eine Bedeutung hat (Tabelle 1).

Als Natriumkanalblocker dämpft Flecainid die Herzmuskelaktivität und verlangsamt die Herzfrequenz. Die Metabolisierung findet über das Cytochrom-P450-System und insbesondere über das Isoenzym CYP2D6 statt. Metaboliten werden renal eliminiert. Deshalb ist besonders auf potenzielle Interaktionen mit Arzneistoffen zu achten, die über das gleiche Isoenzym verstoffwechselt werden. Typische Nebenwirkungen sind Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Sehstörungen und Mundtrockenheit. Der Arzneistoff darf nach einem »frischen« Herzinfarkt und bei Störungen des Elektrolythaushalts nicht angewendet werden. Diese zweite Kontraindikation ist unbedingt zu beachten und wichtig für Medikationsanalysen in der Apotheke.

Betablocker bilden die Klasse-II-Antiarrhythmika. Sie verringern die adrenerge Erregbarkeit am Herzen und wirken somit negativ chronotrop (Verringerung der Herzfrequenz), negativ dromotrop (Verlangsamung der Erregungsleitung) und negativ inotrop (Senkung der Kontraktionskraft). Da diese Arzneistoffgruppe gut bekannt ist, wird sie hier nicht weiter beschrieben.

Zu den Klasse-III-Wirkstoffen zählt der häufig verwendete Kaliumkanalblocker Amiodaron. Er hemmt den Kaliumausstrom während der Repolarisation, wodurch sich das Aktionspotenzial verlängert. Weitere Wirkungen sind die Hemmung von muskarinergen Rezeptoren und Natriumkanälen. Die komplexen Wirkmechanismen von Amiodaron sind noch nicht vollständig geklärt.

Amiodaron hat eine schlechte Bioverfügbarkeit, die variabel zwischen 20 und 80 Prozent liegt und eine Einstellung schwierig und langwierig macht. Die sehr regelmäßige Einnahme zu oder nach einer Mahlzeit ist essenziell. Die Elimination findet über die Leber vorwiegend über CYP 3A4 und CYP 2C8 statt; die Eliminationshalbwertzeit beträgt einen bis zwei Monate (!). Besonders wichtig ist die Prüfung von potenziellen Interaktionen mit vorhandener Dauermedikation, bevor Amiodaron über sieben bis 21 Tage auf die gewünschte Wirkung »auftitriert« wird. Interaktionen können aufgrund der langen Eliminationszeit lange anhalten.

Verapamil wirkt negativ auf die Erregungsbildung im Herzen (negativ chronotrop), senkt stark die Erregungsleitung (stark negativ dromotrop), senkt die Kontraktion des Herzmuskels (negativ inotrop) und bewirkt außerdem eine geringe arterielle Gefäßerweiterung. Diese pharmakologischen Eigenschaften können aber zur Nebenwirkung einer Bradykardie (bis hin zu einem AV-Block 3. Grades) führen. Typische Nebenwirkungen wie Hypotension, Obstipation, Kopfschmerz und Schwindel sind gerade zu Beginn der Therapie recht häufig.

Im Rahmen der Interaktionsprüfung ist die Hemmung des Cytochrom-P450-Isoenzyms 3A4 durch Verapamil zu berücksichtigen, da hierdurch auch schwerwiegende Interaktionen mit anderen Arzneistoffen zu erwarten sind.