Ungesunde Unruhe im Herzen

Wenn das Herz schlägt, müssen sich die zwei Vorhöfe und die zwei Kammern des Organs koordiniert zusammenziehen. Diese Koordination übernehmen spezialisierte Herzzellen im sogenannten Sinusknoten, die elektrische Impulse abgeben, berichtete Privatdozent Dr. René Andrié vom Herzzentrum Helios Klinikum Siegburg auf dem Fortbildungskongress Pharmacon in Schladming. Die Erregung erreicht zunächst die Vorhöfe und dann über den AV-Knoten die Herzkammern. Der normale Herzrhythmus heißt daher auch Sinusrhythmus. Abweichungen werden als Herzrhythmusstörungen bezeichnet, von denen das Vorhofflimmern die häufigste ist.

Vorhofflimmern ist weniger gefährlich als das Kammerflimmern, das zum  plötzlichen Herztod  führen kann. Es erhöht die Mortalität der Betroffenen dennoch, denn es steigert das Schlaganfallrisiko, erklärte der Mediziner. Grund ist, dass im Vorhof elektrisches Chaos herrscht, das die Kontraktilität der Struktur herabsetzt und sich der Blutfluss verlangsamt. Besonders bemerkbar macht sich dies am sogenannten Vorhof-Ohr, weshalb sich hier Thromben bilden können. »Wegen des erhöhten Schlaganfallrisikos ist eine Antikoagulation entscheidend«, sagte der Kardiologe. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK ) sind Mittel der Wahl. »Eigentlich erhalten alle Patienten ein DOAK.« Ausnahmen sind Patienten mit mechanischer Herzklappe oder Mitralklappenstenose. ASS wird bei Vorhofflimmern nicht gegeben.

Wird aber ein Stent eingesetzt, benötigt der Patient eine Tripletherapie aus zwei Plättchenhemmern und einem Antikoagulans. Mittlerweile geht man dazu über, die Dauer der Tripletherapie immer mehr zu verkürzen oder gleich eine duale Therapie aus einem Plättchenhemmer plus einem DOAK einzusetzen. Alternativ zu einer Antikoagulation bei Vorhofflimmern lässt sich aber auch das linke Vorhof-Ohr per Katheter verschließen, was als LAA-Verschluss bezeichnet wird.

Bei schwerer Symptomatik wird dagegen versucht, den Sinusrhythmus wieder herzustellen. Das kann zum einen mit einer externen Kardioversion erreicht werden, bei dem der narkotisierte Patient einen Elektroschock verabreicht bekommt. »Das ist sehr effektiv«, berichtete Andrie. Das Ergebnis sei aber nicht von Dauer, sodass die Prozedur nach einiger Zeit wiederholt werden müsste. Da dies sehr belastend für die Patienten ist, wird versucht, eine Kardioversion pharmakologisch mit Antiarrhythmika zu erreichen. »Die meisten Substanzen sind uralt«, sagte der Mediziner. Infrage kommen Wirkstoffe der Klasse 1c, nämlich Flecainid und Propafenon, die allerdings bei koronarer Herzerkrankung und verminderter Pumpleistung kontraindiziert sind. Sie sollten immer in Kombination mit einem β-Blocker eingenommen werden, um das Entstehen von Vorhofflattern zu verhindern. Statt einer Dauereinnahme kann man bei einzelnen Patienten auch eine »Pill in the Pocket«-Strategie verfolgen, bei der der Patient im Fall einer Vorhofflimmerepisode eine höhere Einzeldosis einnimmt.

Als Antiarrhythmika können auch Amiodaron, Dronedaron und Sotalol (Klasse 3) eingesetzt werden. Am wirksamsten von ihnen ist Amiodaron, was aber auch am meisten Nebenwirkungen macht und am häufigsten aus diesem Grund abgesetzt wird. Antiarrhythmika sind nicht ungefährlich, sondern können die Gesamtmortalität sogar erhöhen, berichtete der Referent. Da in Studien die Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle keine Überlebensvorteile gezeigt hatte, wird Letztere bei moderater Symptomatik vorgezogen.

Wirksamer als jedes Antiarrhytmikum ist eine Katheterablation, bei der die Pulmonalvenen zum linken Vorhof verödet werden, wodurch von diesen ausgehende unerwünschte elektrische Signale unterbunden werden. Eine Ablation ist aber kein Grund, die Antikoagulation zu beenden.