Vom Fußproblem zum Problemfuß

Zwei bis zehn Prozent aller Diabetiker entwickeln ein diabetisches Fußsyndrom. Hauptursache ist eine diabetische Nervenstörung mit Gefühllosigkeit, die etwa jeder dritte Zuckerkranke ausbildet. Weil in aller Regel viele Nerven betroffen sind, sprechen Mediziner von einer Polyneuropathie (PNP). Das Leiden entsteht meist langsam und für die Betroffenen über längere Zeit unmerklich. Von den Zehen aus können die Symptome mit der Zeit aufwärts Richtung Oberschenkel wandern.

Neben der Nervenschädigung liegt in einigen Fällen eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) vor, also eine Durchblutungsstörung, die das Geschehen weiter verschlechtert und die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms vorantreibt. Bei der pAVK wird wegen der Arteriosklerose die Blutversorgung in den großen Arterien in den unteren Extremitäten behindert oder gar unterbrochen. Da das Gewebe nicht ausreichend durchblutet wird, ist die Wundheilung erheblich beeinträchtigt.

Der ischämische Fuß ist deshalb oft kalt, ohne tastbare Pulse und eventuell mit schmerzhaften Nekrosen behaftet. Wichtig: Die typischen Symptome einer pAVK (Schmerzen unter Belastung oder in Ruhe, eingeschränkte Mobilität, verkürzte Gehstrecke) sind beim diabetischen Betroffenen oft demaskiert. Denn die zusätzliche Nervenschädigung beeinträchtigt die Schmerzwahrnehmung. Jedoch: Das eine gehört nicht zwingend zum anderen. So gibt es Diabetiker, die nur eine Durchblutungsstörung und solche, die nur eine PNP haben. Die Differenzierung muss der Arzt vornehmen, weil sich die Therapien unterscheiden.

Bei einer Neuropathie der sensorischen Nervenfasern (sensible Neuropathie) haben diese an Empfindlichkeit eingebüßt und melden Berührungen, Druck, Temperatur, Vibration oder Schmerzen nur noch eingeschränkt an das Gehirn. So kann beispielsweise ein zu heißes Fußbad unbemerkt zu Verbrühungen führen. Ein zu kleiner Schuh wird als angenehm empfunden. Weil sie nicht schmerzen, werden Druckstellen, kleine Wunden oder Blasen nicht wahrgenommen. Und diese können sich schnell zu größeren, schlecht heilenden Wundherden auswachsen. Daneben kommt es zu Parästhesien wie Kribbeln, Taubheitsgefühl, Pelzigsein und Ameisenlaufen. Am meisten leiden Betroffene, wenn elektrisierende, stechende und brennende Schmerzen hinzukommen. Sie können derart massiv auftreten, dass an Schlaf nicht mehr zu denken ist, denn die Symptome einer PNP treten vor allem abends und nachts in Erscheinung.

Von den Schäden sind auch die autonomen Nerven betroffen (autonome Neuropathie). Weil die Haut vermehrt durchblutet (falls keine Durchblutungsstörung vorliegt) ist, fühlen sich die Füße warm und trocken an und besitzen eine rötliche Farbe. Die Schweißsekretion ist beeinträchtigt; die Schweißdrüsen arbeiten nur noch reduziert oder haben ihre Tätigkeit gänzlich eingestellt. Unterm Strich überwärmt deshalb der Fuß, und die Haut neigt zur Austrocknung, wird rau, spröde und rissig. Der eigentlich schützende Hydrolipidfilm ist nicht mehr intakt, der transepidermale Wasserverlust steigt, das Risiko für Einrisse und Fissuren steigt. Damit sind Pilzen und Bakterien die Eingangspforten geöffnet.

Die Aufgabe von betreuenden Ärzten, Apothekern und Patienten liegt darin, die Entstehung einer PNP zu verhindern oder – wenn sie sich entwickelt hat – deren Voranschreiten zu verlangsamen und schwere Folgeschäden wie das Diabetische Fußsyndrom rechtzeitig zu erkennen. Dass das heute in vielen Fällen immer noch nicht gelingt, zeigt die hohe Amputationsrate, die in Deutschland pro Jahr auf Kosten des Diabetischen Fußsyndroms geht.

Welchen Service können Apothekenteams in diesem Zusammenhang bieten? Zunächst können sie an den nächsten Kontrolltermin beim Diabetologen erinnern. Einmal pro Jahr sollte dieser die Füße von Diabetikern auf den Prüfstand nehmen. Auch der Hausarzt kann diese Untersuchung übernehmen. Es sollte dann aber klar sein, dass er sich mit Diabetes und dessen Folgen tatsächlich gut auskennt. Die größte Sicherheit bieten jedoch mit ihrem Fachwissen Fußambulanzen, die über Deutschland allerdings nicht breit gestreut sind. Eine Liste der von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zertifizierten Kliniken und Ambulanzen findet sich unter www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/zertifizierte-arztpraxenkliniken.html.

An zweiter Stelle steht in der Apotheke die Beratung zur Fußpflege bei Diabetes. So sollten Diabetiker ihre Füße täglich gezielt auf Wunden, Druckstellen und Infektionen hin überprüfen. Das gilt sowohl für noch neuropathielose Diabetiker und als auch für diejenigen, die bereits eine PNP haben (siehe Kasten).

Eine weitere Crux an diesem Folgeschaden liegt nämlich darin, dass Betroffene ihre Füße nicht mehr wahrnehmen. Experten sprechen davon, dass sich durch die Neuropathie die »anthropologische Matrix« des Menschen verändere. Will heißen: Durch das fehlende Schmerzempfinden nimmt der Betroffene seinen Fuß nicht mehr als wichtigen Teil von sich wahr. Er sieht zwar die bestehende Läsion; da sie aber keine Beschwerden verursacht, zieht er keine Schlüsse zur Handlung. Das ist vermutlich auch der Grund, warum viele Diabetiker ihre Füße vernachlässigen und Therapiemaßnahmen durch den Arzt oft nicht als Hilfe empfinden. Denn subjektiv spüren sie keine Besserung. Eine traurige Wahrheit, der man nur vorbeugen kann, wenn die tägliche Fußkontrolle zur Routine wird.

Auf die Inspektion des Fußes folgt die Pflege, und zwar mit Diabetes-spezifischen Präparaten, die eine optimale Balance aus Fett und Feuchtigkeit bieten. Je trockener und rissiger die Haut ist, desto häufiger müssen die Füße eingecremt werden (nicht zwischen den Zehen), wenn nötig auch mehrmals täglich.

Eine optimale Fußpflege verbessert das Wasserbindungsvermögen der Haut und reduziert übermäßigen Wasserverlust. Am besten geeignet sind lipidreiche Fußpflegepräparate mit einem Zusatz an feuchtigkeitsbindenden Substanzen, allen voran Urea 10 %. Der Lipidanteil sollte mindestens 20 Prozent betragen (wie Gehwol® med Lipidro Creme XXXX, Senicare® 10 % Urea Fußcreme, Allpresan® diabetic). Die wässrige Phase sollte nicht höher konzentriert sein, da über eine verstärkte Wasserverdunstung aufgrund der durchlässigen Hautbarriere der ohnehin erhöhte transdermale Wasserverlust die trockene Haut noch trockener machen würde (»Dochteffekt«).

Eine hydrophile Grundlage (O/W-Emulsion oder Schäume) erhöht die Penetrationsfähigkeit der Inhaltsstoffe. Überdies lässt sie sich gut verteilen. Das ist kein unbedeutender Vorteil, denn vielen Diabetikern fällt das Einmassieren der Füße aufgrund eingeschränkter Beweglichkeit schwer. Eingearbeitete Hydrokomplexe, bestehend aus Harnstoff, Glycerol oder etwa Algenextrakte, halten Feuchtigkeit in der Haut und erweichen so die Hornhaut. Zusammen mit einem Präparate-abhängigen Lipid-Mix sorgen sie für eine ausgeglichene Hydrolipid-Barriere. Die Hautfeuchtigkeit verbessert sich bereits nach der ersten Anwendung; der Effekt hält über 24 Stunden an. Zudem scheint die regelmäßige Anwendung die übermäßige Hornhautbildung einzudämmen, zeigen weitere Untersuchungen.

Nicht verwendet werden sollten Babyöl, Zinkpasten, Puder oder reine Fettcremes. Auch Zubereitungen mit Salicylsäure, etwa zum Ablösen von Hühneraugen, sollten Diabetiker nicht verwenden. Bei ihnen kann die ohnehin dünne und trockene Haut durch die Säure verletzt werden. Hellhörig werden sollten Apotheker und PTA, wenn ein Diabetiker beispielsweise eine Hydrocortison-Creme für ein Fußmalheur oder gerbende Zusätze für sein Fußbad verlangt. Derlei Dermatika trocknen die ohnehin schon angegriffene Haut noch zusätzlich aus.

Zur Fußpflege gehört auch zu wissen, was schadet. Wer eine Wunde am Fuß hat, sollte nicht duschen, denn dann würde die Wunde mit Keimen sämtlicher Körperöffnungen im Duschwasser in Berührung kommen. Das könnte die Wunde infizieren.

Diabetiker mit PNP überlassen die Pediküre am besten einem Podologen. Dieser Experte in Sachen Fußgesundheit durchläuft im Gegensatz zu anderen Fußpflegeberufen als einziger eine dreieinhalbjährige Ausbildung. Dabei wird auch das medizinische Wissen vermittelt, das es braucht, um bei Menschen mit Fußproblemen keinen Schaden anzurichten. Podologen sind die einzige Berufsgruppe im Bereich Fußpflege, die Rezepte annehmen und abrechnen dürfen. Die Kosten für den regelmäßigen Besuch beim Podologen übernimmt die Krankenkasse dann, wenn der Arzt ein Diabetisches Fußsyndrom diagnostiziert hat.

Zu einer umfassenden Beratung gehören auch Tipps zum Thema Wundbehandlung: Diese obliegt bei Diabetikern mit PNP einem Diabetologen, möglichst in einer Fußambulanz. Denn Wunden bei Diabetikern brauchen eine spezielle und vor allem konsequente Versorgung. Wichtig: Diabetiker sollten sich für die Wundheilung auch keiner Hausmittel bedienen. Vor allem von Propolis, gewöhnlichem Haushalts-Honig und teerhaltigen Zugsalben raten Experten ab. Medizinischer Honig kann dagegen zum Einsatz kommen, aber nur nach Rücksprache mit dem Arzt.

Weitere Tipps gelten dem Schuhwerk: Denn wie man sich bettet, so geht man. Diabetiker mit PNP brauchen meist eine spezielle Fußbettung, damit der Druck möglichst gleichmäßig über den Fuß verteilt wird. Diese angepassten Weichschaumeinlagen gehen über eine gewöhnliche Einlage hinaus. Die PNP verändert nämlich auch die Muskelarbeit der Füße. Das provoziert Fehlstellungen, die Druckstellen, starke Hornhautbildung an ungewöhnlichen Stellen und daraus resultierend tiefe Wunden nach sich ziehen können. Für eine passende Fußbettung sorgt der Orthopädieschuhmacher.

Für die Beratung ganz wichtig: Spezialschuhe gibt es in dreifacher Ausführung, ein Hausschuh ist auch dabei. Diese Schuhe müssen stets getragen werden. Denn es genügen bereits wenige barfuß zurückgelegte Meter, damit am Fuß eine Wunde entstehen kann. Dieser Hinweis sollte beispielsweise besonders an Diabetiker gehen, die nachts häufiger auf Toilette gehen müssen. Dazu sollten immer die Spezial-Hausschuhe angezogen werden.