Therapien in der Schwangerschaft

Im Zusammenhang mit etwa jeder 1000. Schwangerschaft wird ein Malignom diagnostiziert, dies entspricht 2500 bis 5000 Fällen jährlich in Europa (1, 2). In etwa 60 Prozent handelt es sich hierbei um gynäkologische Malignome, von denen der Großteil (etwa 39 Prozent) Mammakarzinome sind (3). Die steigende Inzidenz des schwangerschaftsassoziierten Mammakarzinoms wird maßgeblich dadurch begründet, dass Brustkrebs mit zunehmendem Lebensalter exponentiell häufiger auftritt und gleichzeitig das Durchschnittsalter bei der ersten Schwangerschaft steigt. Im Jahr 2022 lag dieses in Deutschland bei 30,2 Jahren (5).

Die Behandlung von schwangeren Frauen mit Brustkrebs stellt die betreuenden Teams vor große Herausforderungen. Neben der lebensbedrohlichen Erkrankung der Mutter muss gleichzeitig das ungeborene Kind in der Planung von Diagnostik, medikamentöser Therapie, eventuell einer Operation und der Entbindung berücksichtigt werden. Ein interdisziplinäres Team von Onkologen, Geburtshelfern, Operateuren und Pharmakologen an entsprechenden Zentren sollte alle Maßnahmen planen und umsetzen.

Nach der herkömmlichen Definition spricht man von schwangerschaftsassoziiertem Brustkrebs (PABC), wenn die Erstdiagnose während der Schwangerschaft oder innerhalb von zwölf Monaten nach der Entbindung gestellt wird (6). Dabei unterscheidet sich die Prognose von Patientinnen, deren Tumor in diesem Zeitraum nachgewiesen wurde, bei adäquater Therapie nicht von der einer nicht schwangeren Vergleichsgruppe.

In den letzten Jahren verdichteten sich jedoch Daten, dass prognostisch in eine Phase vor und nach der Entbindung zu trennen ist.

Eine belgische Arbeitsgruppe (7) wies in einer Untersuchung nach, dass ein Mammakarzinom, das in der Schwangerschaft erkannt wird, ein signifikant besseres Outcome aufweist als ein postpartal diagnostiziertes. Letzteres hat eine signifikant schlechtere Prognose als Brustkrebs, der während der Schwangerschaft oder ohne zeitlichen Zusammenhang mit einer Schwangerschaft entdeckt wird (Grafik, mod. nach Amant, F., et al., DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00183-2).

Diese Beobachtung wird unterstützt durch Ergebnisse einer Metaanalyse aus dem Jahr 2020 (8). Die Daten aus insgesamt 76 Studien zeigen einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Gesamtsterblichkeit und dem Abstand der Brustkrebs-Diagnose zum Zeitpunkt der letzten Geburt. Dabei ist das Metastasenrisiko bei Erstdiagnose in den ersten fünf bis zehn Jahren nach der Geburt eines Kindes im Vergleich zu einer Diagnosestellung während oder ohne Zusammenhang mit einer Schwangerschaft signifikant erhöht. Tritt das Mammakarzinom innerhalb von zwölf Monaten nach dem Abstillen auf, ist das Risiko zu metastasieren und zu versterben, um 60 Prozent höher als beim Auftreten während oder unabhängig von einer Schwangerschaft. Das erhöhte Mortalitätsrisiko fällt mit der Zeit ab, unterschreitet aber erst circa sechs Jahre nach Entbindung das Signifikanzniveau.

Bestätigt wurden diese Beobachtungen durch eine aktuellere Arbeit aus den USA (9). Die Autoren zeigten anhand der Daten von über 2900 Patientinnen aus Utah, dass die Prognose von Frauen mit der Diagnosestellung eines Mammakarzinoms in den ersten fünf Jahren nach Entbindung im Vergleich zu fünf bis zehn Jahren oder länger oder im Vergleich zu Nulliparae signifikant schlechter ist.

Nicht zuletzt scheint es prognostisch ungünstig, wenn ein Mammakarzinom nach dem Abstillen oder ohne Stillphase diagnostiziert wird. Dies gilt nicht, wenn die Diagnose während des Stillens auftritt. Dies unterstreichen die Ergebnisse einer multizentrischen Studie an mehr als 1000 Patientinnen (10).

Hier scheinen Prozesse an der Milchdrüse nach dem Abstillen eine Rolle zu spielen. So kommt es während der Schwangerschaft zu einem Umbau der Brustdrüse und insbesondere des Milchapparats, um diesen auf die Stillphase vorzubereiten. Nach der Entbindung und dem Abstillen bildet sich der Drüsenkörper wieder in den präkonzeptionellen Zustand zurück. In dieser sogenannten Involutionsphase entsteht in einem als »tissue remodelling« bezeichneten Prozess ein inflammatorisches und immunsuppressives Milieu. Dieses begünstigt die Einwanderung von in dieser Phase neu entstandenen Tumorzellen in die Umgebung und somit eine Metastasierung.

Das Stillen scheint den Prozess des »tissue remodellings« zu entschleunigen, sodass Tumorzellen, die während des Stillens entstehen, eine für eine Metastasierung weniger geeignete Umgebung vorfinden. Dies bedeutet, dass das direkte Abstillen nach der Entbindung oder die Phase nach dem Abstillen besondere vulnerable Phasen darstellen, die die Prognose eines hier neu entstandenen Mammakarzinoms deutlich verschlechtern.

▶ Zusammenfassend könnte diese Information in der klinischen Praxis dazu führen, dass Ärzte Patientinnen, bei denen ein Mammakarzinom innerhalb von fünf Jahren nach der Schwangerschaft außerhalb der Stillzeit nachgewiesen wird, im Zweifelsfall eine Chemotherapie und/oder eine intensivierte endokrine Therapie, zum Beispiel unter Hinzunahme eines GnRH-Analogons und/oder eines CDK-4/6-Inhibitors, empfehlen, auch wenn die Tumorbiologie günstig erscheint.