Therapien in der Schwangerschaft

Beim Her2-neu-positiven Mammakarzinom sind die anti-Her2-gerichteten Antikörper Trastuzumab und Pertuzumab außerhalb der Schwangerschaft Standard. Aufgrund des Risikos für Komplikationen in Bezug auf die Schwangerschaft, den Fetus und das Neugeborene sowie insbesondere wegen der potenziellen Entwicklung eines Oligo- oder Anhydramnions (zu wenig oder fehlendes Fruchtwasser in der Fruchtblase) gilt der Einsatz in den meisten Leitlinien als kontraindiziert (24).

Ein kurzer versehentlicher Einsatz von Trastuzumab während des ersten Trimenons muss aber nicht zwingend zum Abbruch der Schwangerschaft führen, da retrospektive Untersuchungen mit kleinen Fallzahlen keinen Hinweis für einen teratogenen Effekt ergaben (25). Eine adäquate anti-Her2-gerichtete Antikörpertherapie kann nach der Entbindung beginnen.

Neben Trastuzumab und Pertuzumab sind auch sämtliche anti-Her2-gerichteten Therapien (Trastuzumab-Emtansin und -Deruxtecan, Sacituzumab Govitecan, Lapatinib und andere) kontraindiziert.

Dies gilt auch für Checkpoint-Inhibitoren und alle endokrinen Therapien (26–28).

Aufgrund von potenziellen teratogenen Effekten sind Bisphosphonate auch bei Knochenmetastasen in der Schwangerschaft kontraindiziert (29). Zum Antikörper gegen den Rank-Liganden Denosumab liegen aus Tierversuchen Hinweise auf Fetotoxizität vor, weshalb der Einsatz ebenfalls nicht zulässig ist (30).

Außerhalb der Schwangerschaft wird zur Antiemese unter einer (dosisdichten) Anthrazyklin- und Taxan-haltigen Chemotherapie eine Dreifachkombination aus einem 5-HT₃-Rezeptor-Antagonist (Setron), Dexamethason und einem Neurokinin-1-(NK1-)Inhibitor empfohlen.

Nach Studienlage kann bei schwangeren Patientinnen der 5-HT₃-Rezeptor-Antagonist Ondansetron komplikationslos verwendet werden (31). Dagegen sind NK1-Inhibitoren mangels ausreichender Daten kontraindiziert (24, 32).

Sind Corticosteroide zur Anaphylaxie-Prophylaxe oder zur Antiemese indiziert, werden Prednisolon und Methylprednisolon in der Schwangerschaft bevorzugt, da sie die Plazenta nur begrenzt passieren. Aufgrund der Wirkung der plazentaren 11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase werden diese Glucocorticoide in weniger aktive Formen umgewandelt, bevor sie den Fetus erreichen. Dadurch wird der Fetus nur etwa 10 Prozent der mütterlichen Dosis ausgesetzt, was potenzielle negative Auswirkungen auf die fetale Entwicklung verringert.

Im Vergleich dazu passieren Glucocorticoide wie Dexamethason und Betamethason die Plazenta leichter und werden daher bevorzugt bei fetalen Indikationen eingesetzt. Während Dexamethason in Tiermodellen teratogene Effekte aufwies und sich in Patientenstudien ein negativer Einfluss auf die kognitive Entwicklung des Fetus zumindest nicht ausschließen ließ, gilt der Einsatz von Methylprednisolon als sicher. Es sollte daher zur Anaphylaxie-Prophylaxe und Antiemese bevorzugt werden (33, 34).

Die Gabe von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF) kann bei Hochrisiko-Patientinnen im Rahmen einer dosisintensiven Chemotherapie oder zur Behandlung oder Vorbeugung einer febrilen Neutropenie angezeigt sein, da diese das Überleben von Mutter und Kind erheblich bedrohen kann. Die Datenlage ist zwar limitiert, aber in retrospektiven Studien zum Einsatz von G-CSF bei schwangeren Frauen mit schweren Neutropenien zeigte sich kein nachteiliger Effekt auf den Fetus (35). Der prophylaktische Einsatz von G-CSF in der Schwangerschaft sollte weiterhin zurückhaltend erfolgen.

In einer retrospektiven Fallserie berichtet das International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP) über 42 Schwangere, die während der onkologischen Behandlung G-CSF erhielten (36). Die mütterlichen und neonatalen Komplikationen erschienen akzeptabel. Dennoch ist aus Sicht der Autoren eine kontinuierliche Bewertung der klinischen Praxis erforderlich, da die begrenzte Anzahl an Daten und die Nachbeobachtung keine belastbaren Schlussfolgerungen zulassen.