Tabuthema mit hohem Leidensdruck

Hämorrhoidalleiden werden schon 2500 Jahre vor Christus beschrieben. Die erste dokumentierte Behandlung erfolgte 400 vor Christus durch Hippokrates von Kos, der den Hämorrhoiden mit Brenneisen und Suppositorien zu Leibe rückte.

In den westlichen Industrienationen gelten Hämorrhoidalleiden als Volkskrankheit – mit hoher Dunkelziffer. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen mit einem Erkrankungsgipfel im Alter von 45 bis 65 Jahren. Lange Zeit glaubte man, dass es sich um venöse Gefäße im Analkanal und bei deren Vergrößerung um »Krampfadern« handle. Diese Vorstellung ist gemäß der aktuellen S3-Leitlinie »Hämorrhoidalleiden« (Stand 2019; AWMF-Registriernummer 081-007) nicht mehr zutreffend.

Der Hämorrhoidalplexus ist ein schwammartiges, arteriovenöses Gefäßpolster, das ringförmig vor dem Schließmuskel des Afters liegt. Kollagenfasern und elastische Muskelfasern stabilisieren die Lage des Polsters. Dieses Blutkissen sorgt für die Feinabdichtung des Analkanals und verhindert unwillkürlichen Stuhlabgang.

Den Hämorrhoidalplexus muss man sich vorstellen wie einen Schwellkörper: Soll keine Darmentleerung erfolgen, füllt sich das Gefäßpolster mit Blut. Steht die Defäkation an, entleert sich das Polster. Das gute Zusammenspiel vieler Faktoren, zum Beispiel von Dehnungsreizen des Rektums und Impulsen der gestreiften und glatten Muskulatur, sowie Signale des zentralen sympathischen und parasympathischen Nervensystems spielen eine Rolle. Krankhafte Vergrößerungen dieses Gefäßpolsters werden als Hämorrhoiden bezeichnet; Beschwerden nennt man Hämorrhoidalleiden oder symptomatische Hämorrhoiden bezeichnet.

In den Industrienationen zählen Hämorrhoidalleiden zu den häufigsten Erkrankungen, doch nur 4 Prozent der Erkrankten suchen einen Arzt auf. Die Beschwerden, die mit den Veränderungen der Hämorrhoiden einhergehen, sind meist unspezifisch und umfassen Juckreiz, Nässen, Schmerzen bei der Stuhlentleerung, Vorwölbung des Gefäßkissens (Prolaps) in den Analkanal oder vor den Schließmuskel, Schwellung und Blutungen.

Hämorrhoidalleiden sind ein Tabu­thema. Viele Betroffene »kurieren« sich selber, und viele anale Beschwerden werden von Patienten und Ärzten auf Hämorrhoidalleiden zurückgeführt, haben tatsächlich aber eine andere Ursache. Daher gehören die Symptome zunächst einmal differenzialdiagnostisch abgeklärt. Blutbeimengungen im Stuhl können auch auf schwerwiegende Darmerkrankungen hindeuten. Hämorrhoiden werden entsprechend ihrer Größenzunahme und Vorwölbung in vier Stadien mit fließenden Übergängen eingeteilt (Tabelle 1).

Gewebefasern und Muskelstrukturen, die den Hämorrhoidalplexus umgeben und stabilisieren, beginnen sich ab dem 30. Lebensjahr durch das physiologische Altern zu verändern. Daher sind Hämorrhoiden bei jüngeren Menschen eher sehr selten. Mit zunehmenden Alter können sich Hämorrhoidalleiden beziehungsweise ein Prolaps in den Analkanal oder nach außen entwickeln. Das Erkrankungsrisiko ist bei Senioren deutlich erhöht.

Bei Kindern sind Hämorrhoiden ex­trem selten. Ähnliche Beschwerden im Analbereich werden oft als Hämorrhoiden fehinterpretiert. Häufiger sind ein Analprolaps, Fissuren oder Marisken. Ein Analprolaps tritt meistens vor dem dritten Lebensjahr auf, und oft ist eine weitere Krankheit, etwa Mukoviszidose, die Ursache. Bei einer Analfissur reißt die Schleimhaut ein, was zu Blutungen führen kann. Verstopfung, zu starkes Pressen beim Stuhlgang, ungesunde Ernährung und unzureichendes Trinken gelten als Hauptursache. Die Pflege der gereizten Haut und ein verändertes Ernährungs- und Trinkverhalten schaffen Abhilfe. Nicht pressen beim Stuhlgang.

Marisken – weiche bis derbe, hautfarbene Knoten oder Hautlappen am äußeren Analrand – treten altersunabhängig auf. Sie können als Hyperplasien der Haut ohne erkennbare Ursache (primäre Form) oder sekundär infolge von chronischen Analfissuren, chirurgischen Eingriffen am Anus oder Grunderkrankungen wie Morbus Crohn entstehen. Sie bereiten selten Beschwerden und sind eher ein kosmetisches oder hygienisches Problem. Allerdings sind entzündliche Veränderungen durch Irritationen möglich. Asymptomatische Marisken erfordern keine Therapie, nur eine sorgfältige Analhygiene. Ansonsten sind symptomatische oder operative Therapien zu erwägen.

Hämorrhoidalleiden sind weit verbreitet, die Ursachen allerdings noch unzureichend wissenschaftlich belegt.

Gemäß der neuen Leitlinie spielt die zunehmende distale Verlagerung des Hämorrhoidalplexus bei der Entstehung eines Hämorrhoidalleidens die Hauptrolle. Dazu tragen verschiedene Faktoren bei. Gefäßveränderungen in dem Blutkissen stören die Feinabstimmung von Füllung und Entleerung. Ebenso können degenerative und/oder entzündliche Veränderungen der stabilisierenden Muskel- oder Kollagenfasern sowie eine Bindegewebsschwäche das Gefäßpolster nicht ausreichend in seiner Position halten. Die Kontrolle über Darmgase und Stuhl ist nicht mehr zufriedenstellend möglich.

Im Endstadium besteht der Hämorrhoidalplexus überwiegend aus Bindegewebe und ungeordneten Muskel­fasern, was zu einem irreversiblen ­Prolaps führt (Tabelle 1).

Die auf Hämorrhoidalleiden zurückzuführenden Beschwerden sind nicht eindeutig und stehen oft nicht in Relation zu den krankhaften Veränderungen des Gefäßpolsters. Die Symptome ­ähneln vielen anderen proktologischen Erkrankungen. Daher ist die genaue Differenzialdiagnose wichtig.

Hauptsymptom sind Blutungen unterschiedlicher Intensität, die einmalig, rezidivierend nach jeder Defäkation oder auch wiederholt nach etlichen Wochen oder Monaten auftreten und zwar als Schmierblutung oder hellrot gefärbt auf dem Stuhl aufliegend. Dunkelrotes Blut deutet auf Erkrankungen im Inneren von Mast- oder Dickdarm oder gastrointestinale Erkrankungen hin.

Hämorrhoidalleiden in den Stadium 2 bis 4 führen meistens zu einer gestörten Feinabdichtung des Afters, was Symptome wie Nässen, Stuhlschmieren und schleimige Sekretion zur Folge haben kann. Diese Stuhlinkontinenz führt zur Irritation der umliegenden Haut mit Symptomen wie Juckreiz und Brennen. Schmerzen sind nicht typisch für einen Prolaps oder vergrößerte ­Gefäßpolster, sondern für begleitende Analleiden wie kleinere Fissuren, Thrombosen oder Marisken (Tabelle 2).

Vergrößerungen des Gefäßpolsters können durch Topika nicht beseitigt werden, aber akute Symptome werden gelindert. Erreichen die Hämorrhoiden die Stadien 3 oder 4, helfen operative Verfahren.

→ Blutungen unterschiedlicher Intensität sind Hauptsymptom von Hämorrhoidalleiden. Da auch andere, schwere Erkrankungen des Darms mit Blutungen einhergehen, erfordern diese ebenso wie erstmalig auftretende oder häufigere Beschwerden eine ärztliche Untersuchung und Differenzialdiagnose.

Die gezielte Anamnese beim Hausarzt oder besser noch beim Proktologen umfasst die genauen Symptome, zum Beispiel Farbe und Intensität von Blutungen, das Ausmaß einer Vorwölbung durch digital-rektales Austasten, Fragen zu Ernährung, Flüssigkeitszufuhr, Stuhlgewohnheiten und familiärer Belastung durch Kolonkarzinome. Die ­Untersuchung des unteren Rektums (Proktoskopie) dient dem Ausschluss anderer analer Erkrankungen sowie der Differenzialdiagnostik (Tabelle 2).

→ Anamnese und Proktoskopie sind die Basis der Differenzialdiagnose.

Wissenschaftliche Studien ergeben positive Wirkungen von Flavonoiden wie Citrusbioflavonoiden, Hesperidin, Diosmin, Rutin oder Hydroxymethylrutinosiden. Einige dieser Arzneistoffe werden peroral als Venenmittel eingesetzt und wegen ihrer gefäß- und ödemprotektiven Wirkung auch bei Hämorrhoidalleiden verordnet.

Die Leitlinie spricht vor allem bei ­Diosmin und Hesperidin von »Interna« mit evidenzbasierter Empfehlung bei akuten Hämorrhoidalleiden und zur Besserung des postoperativen Verlaufs. Diosmin ist ein mikronisierter Flavonoid-Auszug; Hesperidin ist das Hauptflavonoid der Schalen von Orangen und Zitronen. Das Präparat Daflon® (weitere Handelsnamen: Venalex®, Detralex®) enthält ein Flavonoid-Gemisch aus Diosmin (meist 450 mg) und Hesperidin (meist 50 mg). Alle genannten Präparate sind in Deutschland nicht, aber in anderen europäischen Ländern erhältlich.

Bei hydroxilierten Flavonoid-Mischungen nennt die Leitlinie Rutoside und ß-Hydroxyethylrutoside, die als Gemisch (Oxerutin) oder als Einzelsubstanz (Troxerutin, Trihydroxyethylrutosid) verfügbar sind. Es gibt auch Kom­binationen mit Quercetin und Hes­peridin.

Zur symptomatischen Therapie ohne ausreichende Evidenz gibt es eine Reihe von topischen Produkten in Form von Salben, Cremes, Suppositorien und Analtampons. Die Leitlinie fasst diese Medikamente unter dem Begriff »Hämorrhoidalia« zur Behandlung akuter Beschwerden zusammen. Diese werden perianal oder rektal angewandt und lindern Juckreiz, Brennen und Schmerzen. Salben oder Cremes für den äußeren Analbereich werden mehrmals täglich idealerweise nach dem Stuhlgang mit dem Finger auf die gereinigte und trockene Haut aufgetragen. Applikatoren unterstützen die Anwendung der Arzneimittel im inneren Afterbereich.

Für blutende oder nässende Hämorrhoiden gibt es sogenannte Analtampons. Das sind Zäpfchen mit eingeschmolzenen Mullstreifen oder auch spezielle Vlieskompressen (Analvorlagen), die die Haut um den After trocken und die Suppositorien in der richtigen Position halten. Damit wird der Arzneistoff direkt am Wirkort abgegeben.

Ein Analdehner mit Rückholband ist als Medizinprodukt im Handel. Dieser wird mehrmals am Tag für jeweils 60 Minuten in den Analkanal eingeführt; dies führt zur Entspannung des Schließmuskels und zur Rückbildung von Hämorrhoiden.

Lokalanästhetika wie Lidocain, ­Quinisocain oder Cinchocain (Rp) blockieren die Weiterleitung von Nervenreizen. Juckreiz und leichtere Schmerzen werden gelindert. Quinisocain und Cinchocain sind maximal zweimal täglich über eine Woche anzuwenden. Dagegen können Lidocain-haltige Arzneimittel bis zu sechs Wochen genutzt werden. Rektalsalben mit Lidocain werden eine halbe Stunde vor dem Stuhlgang oder unmittelbar danach aufgebracht und lindern starke Schmerzen. Das Apothekenteam sollte auf mög­liche Überempfindlichkeitsreaktionen auf die Lokalanästhetika hinweisen.

Antiphlogistika wie Corticosteroide (Flucortolon, Hydrocortison, Prednisolon) werden bei heftigeren Beschwerden ärztlich verordnet.

Linderung versprechen auch weitere Externa, wobei die Evidenz gemäß Leitlinie oft dünn ist. Gerbstoffe aus Blattextrakten von Hamamelis und ­Eichenrinde sowie synthetische Gerbstoffe dichten Hautirritationen ab. ­Basisches Bismutgallat fördert die Wundheilung. Salben mit Kamillenblütenextrakt sind zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden indiziert; Zinkoxid wirkt austrocknend. Sitzbäder mit Gerbstoffen oder Kamille, zwei- bis dreimal wöchentlich für 10 bis 15 Minuten, verschaffen ebenfalls Linderung.

Bei heftigeren Schmerzen können die Patienten Analgetika oral einnehmen. In der Apotheke sind wichtige Kontraindikationen, Wechselwirkungen und Tagesmaximaldosen zu erklären. Acetylsalicylsäure hemmt die Thrombozytenaggregation und ist wenig geeignet, da hämorrhoidale Blutungen länger andauern können.

Kräuter aus der Traditionellen Chinesischen Medizin können, so die Leitlinie, Hämorrhoidal-Blutungen stillen, aufgrund der schwachen wissenschaftlichen Evidenz allerdings ohne Empfehlung. Zusätzlich kann das Apothekenteam Pflegesalben mit Jojobaöl oder ­Bienenwachs, Zinkoxid oder ätherischen Ölen empfehlen, die einen Schutzfilm auf der irritierten Haut im Analbereich bilden.

Da es bei allen topischen Arzneiformen zur Verschmutzung der Wäsche kommen kann, ist die Verwendung von Slipeinlagen oder Ähnlichem empfehlenswert. Bessert sich die Symptomatik innerhalb von längstens sechs Wochen nicht, ist die Differenzialdiagnose beim Arzt notwendig.

→ Zur symptomatischen Behandlung von Hämorrhoidalleiden gibt es eine Fülle von Hämorrhoidalia mit und ohne ausreichende Evidenz, die bei akuten Beschwerden über maximal sechs Wochen angewandt werden ­können.

Zur Vorbeugung und Linderung der ­Beschwerden spielen Ernährungsmaßnahmen, richtiges Defäkationsverhalten und Stuhlregulation eine wichtige Rolle. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt die tägliche Aufnahme von 30 g Ballaststoffen, die sich vor allem in Vollkornprodukten, Obst und Gemüse finden. Dies sind unverdauliche Nahrungsbestandteile, die mit Wasser im Darm aufquellen. Dadurch vergrößert sich das Stuhlvolumen, die Verdauung wird angeregt. Der Stuhl wird weicher und die Defäkation erleichtert.

Zur Stuhlregulierung eignet sich vor allem Plantago ovata, indische Flohsamenschalen. Stärker wirksame Laxanzien wie Anthrachinone können zu dünnflüssigem Stuhl führen, der die gereizte Analschleimhaut zusätzlich ­irritiert. Das Apothekenteam sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitsmenge (circa 1,2 bis 2 l/Tag) hinweisen.

Wichtig ist zudem, mit dem Mythos aufzuräumen, dass man einmal täglich den Darm entleeren müsse. Dies führt bei vielen Menschen zu einem ungesunden Defäkationsverhalten. Laut ­Definition nach den Rom-Kriterien handelt es sich um eine Verstopfung, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien über einen Zeitraum von etwa zwölf Wochen innerhalb eines Jahres erfüllt sind:

• weniger als drei Defäkationen/Woche,
• Pressen,
• klumpiger oder harter Stuhl,

Gefühl der inkompletten Defäkation oder von anorektaler Blockade, aber keine flüssigen Stühle.

Wenig Bewegung, langes Sitzen und unzureichende Analhygiene tragen ebenfalls zur Provokation von Analleiden bei. Was ist bei guter Analhygiene zu beachten? Toilettenpapier entfernt Stuhlreste jeglicher Art. Dabei sollten vor allem Frauen darauf achten, von vorn nach hinten zu reinigen, um eine Kontamination der Scheide mit Darmkeimen zu vermeiden. Anschließend empfiehlt es sich, die Analregion mit klarem Wasser ohne jeglichen Zusatz zu säubern und möglichst mit einem Baumwolltuch gut zu trocknen. Feuchte Reinigungstücher ohne Zusatz- und Parfümstoffe können zum Beispiel auf Reisen die Analhygiene mit Wasser ersetzen. Bei gereizter Haut um den After sind Pflegesalben empfehlenswert.

→  Ballaststoffreiche Ernährung und die verbesserte Stuhlregulation, zum Beispiel durch Plantago ovata, sind wichtige Maßnahmen zur Vorbeugung und Verbesserung von Hämorrhoidalleiden.

Die Sklerosierung (Verödung), eine nahezu schmerzfreie Injektion in den ­Hämorrhoidalplexus oder in die zuführenden Arterien, erfolgt bevorzugt mit Polidocanol/Lauromacrogol (Aethoxysklerol® 3% oder konzentriertere alkoholische Polidocanol-Lösungen). Die Therapie wird bei Hämorrhoiden in den Stadien 1 und 2 eingesetzt, wenn mit einer Basistherapie und symptomatischer Behandlung kein Erfolg erzielt wurde. Die Verödung kann je nach Erfolg mehrfach wiederholt werden.

Die Gummiband-Ligatur ist Therapie der Wahl bei Hämorrhoidalbeschwerden im Stadium 2. Dabei gibt es verschiedene Techniken. Angesaugtes und gefasstes Hämorrhoidalgewebe wird mit einem Gummiring abgeschnürt, sodass es abstirbt und einige Tage später abfällt. Zur Schmerzprävention wird mit Lokalanästhetika behandelt. Der Erfolg ist höher als bei der Sklerosierung und gleichwertig zu einer Operation bei weniger Nebenwirkungen. Die Langzeitprognose ist jedoch bei einer Operation besser.

Reichen konservative Behandlungsstrategien zur Beschwerdelinderung nicht aus oder handelt es sich um Hämorrhoidalleiden Stadium 3 oder 4 mit nur manuell oder gar nicht wieder zurückzuführendem Prolaps, sind operative Maßnahmen indiziert. Dabei gibt es laut Leitlinie verschiedene Techniken. Die Risiken der Operation liegen in Komplikationsraten für Harnverhalte, Nachblutungen sowie der postoperativen Stuhlinkontinenz. Einige Studien versprechen Erfolg für injiziertes Botulinumtoxin bei guter Verträglichkeit und Sicherheit.

Postoperativ sind topische Zubereitungen, besonders mit Glyceroltrinitrat und anderen Nitraten, vor allem zur Schmerzlinderung, bedeutsam. Zur Vermeidung von Nitratkopfschmerzen wird Diltiazem bevorzugt. Das NRF enthält mehrere Rezepturvorschriften für topische Zubereitungen mit Diltiazem mit und ohne Lidocain.

Metronidazol in topischer oder systemischer Form sollte postoperativ nicht routinemäßig zur Anwendung kommen. Von Opioiden wird aufgrund der Nebenwirkung Obstipation abgeraten. Auch Quellstoffe zur Stuhlerweichung können postoperative Schmerzen lindern.

→ Wird mit Basistherapie, symptomatischer Behandlung, Gummiband-Ligatur oder Sklerosierung kein Erfolg erzielt oder handelt es sich um Hämorrhoiden in den Graden 3 und 4, kommt die operative Therapie infrage.

Hämorrhoidalleiden sind ein Tabuthema; daher ist sensible Beratung gefragt. Die Kenntnis von Symptomatik und Anatomie hilft bei der gezielten Versorgung des Patienten.

Die Anwendung symptomatisch wirksamer Arzneimittel ist in der Regel über sechs Wochen möglich. Weiter anhaltende Beschwerden sowie rezidivierende oder stärker werdende Symptome müssen ärztlich abgeklärt werden. Da sich die Struktur des Hämorrhoidalplexus im Lauf des Lebens verändert, bekommt jeder Mensch Hämorrhoiden, aber nicht jeder hat Beschwerden damit.