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Beratungsintensive Arzneiformen

Richtig appliziert ist halb kuriert

Warum sollten Allergie-Patienten möglichst zwei Adrenalin-Pens mit sich führen? Warum sollten Insulin-Pens vor der Anwendung gerollt werden? Und was ist bei transmukosalen Arzneiformen zu beachten? Tipps und Tricks gaben zwei Apotheker in einem Webinar.
Brigitte M. Gensthaler
17.02.2021  18:00 Uhr

Die Tücken moderner Arzneiformen zeigten die Apotheker Dr. Dominik Bauer, Marktredwitz, und Dr. Philipp Kircher, Peißenberg, in einem Webseminar der Bayerischen Landesapothekerkammer auf – und gaben praxisnahe Hinweise für die Beratung. »Besorgen Sie sich Placebo-Arzneiformen, um dem Patienten die richtige Anwendung demonstrieren zu können«, riet Kircher den Kollegen.

Beispiel Adrenalin-Pen: In einer Studie konnte nur jede fünfte Mutter den Pen bei ihrem Allergie-kranken Kind komplett sachgerecht anwenden. Die korrekte intramuskuläre Injektion ist im Notfall aber essenziell, um einen anaphylaktischem Schock abzuwenden. Und nur 20 Prozent der Apotheker konnten die Handhabung richtig schulen.

Egal ob Fastjekt®, Emerade® oder Jext®: Alle Pens können beim Auslösen blockieren. Daher sollten die Patienten zwei Pens mit sich führen, um bei einer Fehlfunktion im Notfall umgehend reagieren zu können. »Der Patient sollte nicht zurückschrecken vor einer zweiten Injektion, wenn nach fünf bis zehn Minuten keine Besserung eintritt«, informierte Kircher. Je früher die Adrenalin-Injektion erfolgt, umso besser ist der allergische Verlauf.

Wie macht man es richtig? Schutzkappe entfernen, den Penschaft mit der dominanten Hand inklusive Daumen fest umfassen und den Autoinjektor in circa 10 cm Abstand zum Oberschenkel halten. Merkhilfe: blaue Kappe (beim Fastjekt®) zum Himmel, orange Seite zum Oberschenkel. Kräftig im 90-Grad-Winkel einstoßen, auch durch Kleidung, 10 Sekunden halten, Injektor langsam entfernen und Injektionsstelle massieren. Wichtig: Die Nadel ist nicht sichtbar und man muss den Pen nicht aktiv auslösen.

Pens und Fingerkraft

Nicht intramuskulär, sondern subkutan wird Insulin injiziert. »Die Subkutis weist je nach Körperregion unterschiedliche Kapillardichten auf; daher wird Insulin aus der Bauchregion schneller resorbiert als aus dem Oberschenkel«, erklärte Kircher. Tipp für den Patienten: Mahlzeiten-Insulin in den Bauch, Depotinsulin in den Oberschenkel injizieren. Wärmflasche oder Massage regen die Durchblutung an und beschleunigen die Resorption.

Ein wichtiges Kriterium für die Auswahl des passenden Penmodells ist die Fingerkraft des Patienten. Bei wiederbefüllbaren Modellen oder Einmalpens ohne Federmechanik wird die Kanüle manuell ins Gewebe gestochen und der Kolben durch Fingerkraft verschoben. Nicht jeder Patient hat dafür genügend Kraft. Dagegen ist bei halbautomatischen Pens keine größere Fingerkraft nötig für die Auslösung, denn beim Drehen des Dosierknopfs wird eine Federmechanik gespannt.

Bei halbautomatischen wiederbefüllbaren Pens kann man eine versehentlich zu hoch eingestellte Dosis nicht zurückdrehen. Man müsse das Insulin verwerfen und den Pen neu einstellen, erklärte der Apotheker. Zu beachten ist ferner, dass sich bei einigen Modellen höhere Dosen einstellen lassen als in der Patrone vorhanden.

Wichtiger Beratungshinweis: Pens mit Insulinsuspensionen muss man vor jeder Anwendung circa 20 Mal (!) kippen oder zwischen den Handflächen rollen, bis eine milchige Färbung auftritt. Dann ist eine vollständige Redispergierung erreicht. »Nicht schütteln«, betonte Kircher. Leichte Vibrationen, zum Beispiel beim Radfahren, seien aber unproblematisch.

Wer die Nadel nicht wechselt, schadet sich

Der häufigste Grund für eine patientenbedingte Funktionsstörung des Pens ist »Wechsel-Muffel«. Jedoch wechselt nur ein Viertel der Diabetes-Patienten die Nadel nach jeder Applikation. Im Durchschnitt verwenden sie die Nadel 3,7-mal, jeder Zehnte sogar mehr als zehnmal. Die Folgen: erhöhtes Infektionsrisiko, Schmerzen und Mikrotraumen durch verbogene oder brechende Nadeln, Dosisschwankungen und eventuell geringere Wirksamkeit.

Weiterer Fehler: Bei Temperaturschwankungen können Luftblasen in der Patrone entstehen. Man entfernt die Blasen, indem man den Pen senkrecht nach oben hält und zwei bis drei Einheiten herausspritzt.

Was ist bei der Kanülenlänge zu beachten? Kanülen über 8 mm Länge sind heute unüblich, denn sie erhöhen das Risiko einer intramuskulären Injektion. Mit 4- bis 5-mm-Kanülen können Patienten, auch adipöse, sicher subkutan injizieren, ohne eine Hautfalte zu bilden. Ab 5 mm Länge sollte man eine Hautfalte bilden, so Kirchers Rat. Versehentliche intramuskuläre Injektionen seien ein häufiger Grund für schwankende Blutzuckerwerte.

Wohin mit dem Insulin-Vorrat? Am besten ins Gemüsefach des Kühlschranks. »Aber nicht bei ganz modernen Kühlschränken, denn da ist das Gemüsefach sehr kalt«, warnte der Kollege. Und die Patronen keinesfalls in der Nähe des Gefrierfachs lagern. »Einfrieren ist der worst case; dann muss man das Insulin immer verwerfen.« Angebrochene Packungen sind bei Raumtemperatur und Lichtschutz für vier bis sechs Wochen stabil.

Transmukosal, wenns schnell gehen muss

Sollen Arzneistoffe sehr schnell wirken, bieten transmukosale Arzneiformen eine Option, zeigte Bauer am Beispiel von Atemnot-Attacken und Schmerzspitzen bei Palliativpatienten. Bauer empfahl, in der Beratung nicht von Durchbruchschmerzen zu sprechen. »Patienten bekommen Angst, weil sie meinen, dass der Tumor durchbricht.«

Für beide Indikationen werden Opioide eingesetzt, zur Linderung von Atemnot aber off Label. Das Opioid soll schnell wirken. um Atemnot oder Schmerzen möglichst rasch zu lindern. Man müsse weder eine klinisch relevante Atemdepression noch einen Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut befürchten, erklärte der Apotheker. »Ideal ist eine Applikation ohne Wasser; zudem muss sie für Menschen mit Xerostomie oder Schluckbeschwerden möglich sein.« Dafür gibt es diverse transmukosale Arzneiformen.

Zu beachten bei der Fentanyl-Sublingualtablette (Abstral®): nicht durch den Blister drücken, sondern Blister falten und die Folie abziehen und dann die Tablette unter die Zunge legen. Bei starker Mundtrockenheit kann man die Mundschleimhaut vorher befeuchten. »Nicht kauen, lutschen oder verschlucken, denn der Wirkstoff muss unter Zunge resorbiert werden, um den First-pass-Metabolismus zu umgehen«, informierte der Apotheker. Nicht auf Vorrat ausblistern, denn die gefriergetrocknete Arzneiform zieht die Umgebungsfeuchtigkeit stark an. Die Tabletten mit 100 bis 800 µg Wirkstoff unterscheiden sich in der Formgebung, die Arzneimittelpackungen zusätzlich im Farbschema (die Tabletten sind alle weiß).

Das Opioid Fentanyl steht auch als Nasenspray zur Verfügung (Pecfent®). Nach Applikation (gegen die Nasenwurzel sprühen) bildet sich in-situ ein Gel, da das enthaltene Pektin mit Calcium-Ionen in der Nase geliert. Man müsse mit dem Patienten üben, wie man die Verpackung öffnet und das Spray aktiviert. Das Nasenspray Instanyl® wird durch Sprühen in ein Taschentuch aktiviert. Es ist nicht zugelassen für Opioid-naive Patienten, sondern nur bei Opioid-Dauertherapie.

Schnell freisetzendes Fentanyl gibt es zudem als „Lollipop“ (Actiq®), eine gepresste Pulvermatrixtablette auf einem Stiel mit Applikator, und als Bukkaltablette (Effentora®). Der Lollipop wird nicht gelutscht, sondern an der Wangeninnenseite auf und ab bewegt, bis sich die Arzneiform auflöst. Dies dauert etwa 15 Minuten. Die Bukkaltablette wird in die Wange oder unter die Zunge gelegt. »Damit die Brausereaktion abläuft, ist Feuchtigkeit nötig.« Das Auflösen dauere mindestens 15 Minuten. Nach 30 Minuten solle man die Arzneiform verschlucken.

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