Praxishilfen bei der Aut-simile-Substitution

Vor dem Hintergrund einer sich möglicherweise zuspitzenden Lieferengpass-Problematik haben Apotheker während der aktuellen Pandemie mehr Möglichkeiten zum Austausch von Arzneimitteln. Die am 22. April in Kraft getretene SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung (SARS-CoV-2-AM-VersVO) gestattet im Fall der Nichtverfügbarkeit eines verordneten Arzneimittels, unter anderem von der Packungsgröße, der Packungsanzahl oder der Wirkstärke abzuweichen (aut idem und erweitertes aut idem). Ist jedoch kein wirkstoffgleiches Präparat verfügbar oder lieferbar, können Apotheker nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt ein pharmakologisch-therapeutisch vergleichbares Arzneimittel abgeben (Aut-simile-Substitution). Damit sollen wiederholte Arzt- oder Apothekenbesuche vermieden und die Arzneimittelversorgung der Patienten sichergestellt werden.

Die Ursachen für Arzneimittelengpässe sind vielfältig und beruhen üblicherweise auf Herstellungsproblemen, Preisgestaltungen, Marktrücknahmen oder gestiegener Nachfrage (1). Zu Beginn der Pandemie befürchtete man zudem vermehrt Produktionsausfälle oder Exportbeschränkungen. Ebenso können neu identifizierte Arzneimittelrisiken etablierte Therapieregime infrage stellen (2). So führten die Erkenntnisse zu synthesebedingten Verunreinigungen (Val-)Sartan-haltiger Arzneimittel mit Nitrosaminen zu weitreichenden chargenbezogenen Rückrufen (potenziell) betroffener Präparate und folglich zu einer raschen Verknappung, auch von anderen Sartanen wie Candesartan (3).

Im Juli 2018 veröffentlichte die AMK erstmalig eine Vergleichstabelle zu Sartanen, die bei der Wahl einer entsprechenden Äquivalenzdosis helfen sollte (4). Da angenommen wurde, dass Lieferengpässe künftig auch andere Sartane betreffen, wurde die Vergleichstabelle auf ACE-Hemmer ausgeweitet (5). Rückmeldungen an die AMK zeigten, dass viele Ärzte es als wichtigen Beitrag zur gemeinsamen Patientenversorgung ansehen, wenn Apotheker ihnen ein dosisäquivalentes Alternativpräparat vorschlagen. In der Pandemie ist diese Expertise besonders gefordert.

Vor der Umstellung eines Patienten auf einen alternativen Wirkstoff erfolgt zunächst die Recherche nach pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Arzneistoffen und die Abschätzung der Dosisäquivalenz zum bisherigen Arzneimittel. Dazu müssen die im Aut-simile-Prozess aufgeführten Fragen mit dem Patienten geklärt werden (Kasten).

Identifiziert der Apotheker mögliche alternative Arzneistoffe, sollte er vor der Rücksprache mit dem verordnenden Arzt deren Lieferbarkeit prüfen und einen Interaktionscheck (bei Stammpatienten) durchführen. So können Apotheker und Arzt schnellstmöglich die beste Alternative für den Patienten finden. Kontraindikationen sowie patientenindividuelle Faktoren sollten, sofern relevant, berücksichtigt werden.

Bei speziellen Fragestellungen empfiehlt es sich, auf Informationen aus geeigneten Leitlinien und den Fachinformationen zurückzugreifen.

Um den Aut-simile-Austausch fachlich zu unterstützen, entwickelte der Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA insgesamt 38 Vergleichstabellen und veröffentlichte diese auf der AMK-Homepage (www.arzneimittelkommission.de,  www.abda.de/fuer-apotheker/arzneimittelkommission/hinweise-und-materialien-fuer-apotheken/pharmakovigilanz-1). Die meisten Tabellen beziehen sich auf eine Wirkstoffklasse, einige auch auf eine spezielle Indikation, zum Beispiel Antibiotika bei Otitis media. Wo es relevant ist, wurden getrennte Tabellen für Erwachsene und Kinder erstellt, zum Beispiel für nicht-opioide Analgetika.

Die Auswahl der Wirkstoffgruppen erfolgte auf Basis des Arzneiverordnungsreports 2019, der mehr als 95 Prozent aller Verordnungen in Deutschland zulasten der GKV aufführt. Ausgewählt wurden die Indikationsgruppen, für die ein Aut-simile-Austausch in öffentlichen Apotheken prinzipiell fachlich vertretbar ist. Zu diesen Indikationsgruppen analysierte das Deutsche Arzneiprüfungsinstitut e. V. (DAPI) auf Basis der ATC-Codes den Arzneimittelmarkt (Stand Mai 2020), um alle erhältlichen Wirkstoffe in allen verfügbaren chemischen Verbindungen, Wirkstärken und oral applizierten Darreichungsformen (Ausnahme GLP-1-Agonisten zur subkutanen Anwendung) zu identifizieren.

Die ersten Vergleichstabellen zu Sartanen, Triptanen, Protonenpumpeninhibitoren, ACE-Hemmern und inhalativen Corticosteroiden wurden kurz nach Veröffentlichung im Mai von 35 Apothekenmitarbeitern aus 22 Apotheken geprüft. Mithilfe eines Fragebogens wurde ermittelt, inwieweit die Tabellen als hilfreich, übersichtlich und verständlich eingestuft werden sowie ob und falls ja, welche zusätzlichen Informationen gewünscht wären.

25 Apotheker (71 Prozent), sechs PTA (17 Prozent) und je zwei Pharmazieingenieure und Pharmazeuten im Praktikum nahmen an der Umfrage teil. 20 (57 Prozent) gaben an, mehr als zehn Jahre Berufserfahrung zu haben. 97 Prozent bewerteten die Tabellen als übersichtlich, 94 Prozent fanden sie (eher) hilfreich und verständlich. Die Teilnehmer sahen keine Notwendigkeit grundsätzlicher Änderungen. Etwa ein Drittel wünschte sich weitergehende Informationen, die bei einer Empfehlung zu einem Aut-simile-Austausch beachtet werden müssten. Angesichts der Komplexität dieser zusätzlichen Angaben wurde darauf jedoch verzichtet, auch um die Übersichtlichkeit der Tabellen zu bewahren.

Zusätzlich wurden in Online-Fortbildungsveranstaltungen zu den Vergleichstabellen im Juli insgesamt 540 Teilnehmer befragt. Auch hier bewerteten 94 Prozent die Tabellen als hilfreich für einen Aut-simile-Austausch.

Fazit: Die Vergleichstabellen der AMK haben sich als hilfreiche Unterstützung des Aut-simile-Prozesses erwiesen. Auch für die Medikationsanalyse, zur Intervention bei Wechselwirkungen und Kontraindikationen sowie für den Unterricht von Pharmazeuten im Praktikum sind sie hilfreiche Informationsquellen. Die beiden Folgeartikel vertiefen an Beispielen den Aufbau verschiedener Tabellen und geben Tipps für die Nutzung.