Arzneimittelbewertung 

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Pflanzenextrakte gegen typische Frauenleiden

»Mit Mönchspfeffer, Traubensilberkerze und Rhapontikrhabarber stehen sehr gut untersuchte Arzneipflanzen zur Verfügung, die die Therapie von Frauenleiden wie das Prämenstruelle Syndrom (PMS) und Wechseljahresbeschwerden bereichern«, sagt Fürst im Gespräch mit der PZ.

Das gilt zum Beispiel für Trockenextrakte aus den Früchten des Mönchspfeffers Vitex agnus-castus, die bei PMS und Zyklusunregelmäßigkeiten eingesetzt werden. »Der aus der Schweiz stammende Trockenextrakt mit einer Tagesdosierung von 20 mg zeigt sich in Studien besonders effektiv. Aufgrund der guten Studienlage haben die Autoren der HMPC-Monographien der europäischen Arzneimittelagentur EMA diesem Extrakt den Status well-established use verliehen. 4-mg-Präparate sind nach HMPC-Monografie dagegen nur als ›traditional use‹ eingestuft«, so der Phytopharmaka-Experte.

Mit Kadezyklus® und Agnucaston® 20 mg gibt es derzeit in Deutschland nur zwei Mönchspfeffer-Präparate mit einer Extrakt-Tagesmenge von 20 Milligramm. Damit sind sie fünffach höher konzentriert als andere hierzulande erhältliche Phytopharmaka und entsprechen damit quasi genau der Well-established-use-Monographie. Agnolyt®, Femicur®, Agnus sanol® enthalten zwar ähnliche Trockenextrakte (zum Beispiel mit einem DEV von 6-12:1, Ethanol 60 Prozent, oder DEV 7-11:1, Ethanol 70 Prozent), allerdings weiterhin eine niedrigere Extrakt-Tagesmenge von 4 Milligramm.

Die klinische Wirksamkeit gilt als gut belegt. Die tägliche Einnahme von 20 Milligramm des Vitex-agnus-castus-Trockenextrakts über drei Monate führt zur signifikanten Besserung typischer PMS-Symptome wie Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen, Kopfschmerzen und Brustspannen – und das bei sehr guter Verträglichkeit. So berichteten in einer randomisierten, doppelverblindeten, placebokontrollierten klinischen Studie mit 170 PMS-Patientinnen 52 Prozent der Frauen unter Verum über eine mindestens 50-prozentige Symptomreduktion, gegenüber 24 Prozent unter Placebo.

Auch molekulare Wirkmechanismen sind mittlerweile bekannt. Untersuchungen zeigten, dass die hypophysäre Prolaktinausschüttung über einen dopaminergen Effekt gesenkt wird. Erhöhte Prolaktinspiegel sind mitverantwortlich für die zyklusabhängigen Beschwerden im Rahmen des PMS, da Prolaktin die Sekretion von GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) hemmt. Unter den Inhaltsstoffen sind es vermutlich Diterpene, die für die prolaktinsenkende Wirkung des Extrakts verantwortlich sind. Sie zeigen eine Affinität zum Dopaminrezeptor D₂. Deshalb ist bei Patientinnen mit Hyperprolaktinämie – nach entsprechender Abklärung eines Prolaktinoms – Mönchspfeffer ebenfalls eine Option.

Die Wirkung setzt nicht von heute auf morgen ein, sondern ist erst nach einigen Wochen zu erwarten. Außerdem sollte die Einnahme durchgängig über den ganzen Zyklus erfolgen. »Diese Phytopharmaka wirken nicht akut wie eine Kopfschmerztablette, die Harmonisierung des Zyklus braucht Zeit. Die Hormonspiegel pendeln sich erst nach und nach ins Gleichgewicht ein. Das macht eine längerfristige Anwendung erforderlich«, informiert der Apotheker.

»Sowohl Mönchspfeffer-Extrakte bei PMS als auch solche aus Cimicifuga oder Rhapontikrhabarber bei klimakterischen Beschwerden sind für die Selbstmedikation immer erste Wahl und sehr gut für den Einstieg geeignet.« Es könne auch sein, dass Pflanzenextrakte gerade zu Anfang des Klimakteriums, also der Perimenopause, die Symptome gut kupieren, aber sie dann, wenn der Estrogenmangel deutlicher wird, nicht mehr ausreichen. In jedem Falle stünden viele Frauen pflanzlichen Arzneimitteln im Vergleich zur Hormonsubstitution positiv gegenüber, sodass es sich lohnen kann, eine pflanzliche Therapie eine Zeit lang auszuprobieren.

Zu den am besten untersuchten pflanzlichen Zubereitungen gegen klimakterische Beschwerden gehören Extrakte aus dem Wurzelstock der Traubensilberkerze (Actaea racemosa, früher Cimicifuga racemosa). Mehrere randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudien mit unterschiedlichen Spezialextrakten belegen eine signifikante Reduktion vasomotorischer Beschwerden über mindestens zwölf Wochen sowie eine gute Verträglichkeit über mindestens ein Jahr. Das Hauptsymptom Hitzewallungen ging bei bis zu 80 Prozent der Frauen zurück.

»Aufgrund der positiven Studienlage haben verschiedene Cimicifuga-Trockenextrakte von der EMA den well-established use für die Behandlung von Wechseljahresbeschwerden zuerkannt bekommen«, erläutert Fürst. Das gilt etwa für Klimadynon®, Remifemin®, Femikliman® uno oder Kofemin® Klimakterium. Dass die evidenzbasierten Phytopharmaka wirkungsvoll gegen leichtere Hitzewallungen, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen eingesetzt werden können, bestätigt auch die S3-Leitlinie »Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen« der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. »Stehen depressive Verstimmungen im Vordergrund, ist eine Kombination mit dem Trockenextrakt aus Johanniskraut angezeigt.« Die Wirksamkeit von Remifemin® plus gelte als gut belegt.

Welche Inhaltsstoffe der Traubensilberkerze für die Wirkung verantwortlich sind und wie diese molekular vermittelt wird, ist indes nicht geklärt. »Sicher ist man sich heute nur bei dem, was nicht wirkt. Definitiv widerlegt ist die frühere Annahme, dass enthaltene Isoflavone über eine Bindung an Estrogenrezeptoren wirken. Cimicifuga-Wurzelstock enthält keine Isoflavone«, erläuterte Fürst. Cimicifuga-Extrakte sind deshalb nicht als Phytoestrogene oder Phyto-SERMs, also pflanzliche selektive Estrogenrezeptor-Modulatoren, zu bezeichnen.

Zu den klassischen Phytoestrogenen wird dagegen der Rhapontikrhabarber gezählt. Der Spezialextrakt ERr371 (femi-loges®) ist klinisch gut untersucht, auch wenn es dazu noch keine HPMC-Monographie gibt. Laut einer in 2024 veröffentlichten Metaanalyse ist der Rhabarber-Spezialextrakt besser wirksam als Placebo, was die Reduktion von Hitzewallungen, Schlafstörungen, Angstzuständen, Reizbarkeit und depressiven Verstimmungen betrifft. In die Zusammenschau flossen die Ergebnisse von vier zwölfwöchigen Studien mit insgesamt 390 Patientinnen im Alter von durchschnittlich 50 Jahren ein.

Rheum rhaponticum gehört zu den Polygonaceae, den Knöterichgewächsen. Von der bis zu zwei Meter hohen, kräftigen Staude erntet man den Wurzelstock. Seine Hauptwirkstoffe sind Hydroxystilbene, vor allem das Rhaponticin, das fast 90 Prozent des medizinisch verwendeten Wurzelspezialextrakts ausmacht. Rhaponticin und seine Metaboliten stellen gute Estrogenrezeptor-Liganden mit Präferenz für den Estrogenrezeptor ERβ dar.

Wie schätzt der Professor für Pharmazeutische Biologie die Datenlage zu Isoflavonen aus Soja oder Rotklee ein? »Die Studienlage ist völlig uneins, weil man sich nicht auf einen bestimmten Extrakt oder bestimmte Extrakttypen einigen kann. Ohne aussagekräftige Studien bleiben Dosierung und Risiken, zum Beispiel das für Brustkrebs, unklar.« Deshalb sind sämtliche Isoflavon-haltigen Zubereitungen als Nahrungsergänzungsmittel oder diätetische Lebensmittel im Handel. Diese dürfen von Rechts wegen nicht mit therapeutischen Effekten werben.

Zwar kam die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) zu dem Ergebnis, dass keine Hinweise auf schädliche Wirkungen bestehen. Allerdings schlossen die Studien nur postmenopausale Frauen und kurze Anwendungszeiträume ein. Über die Sicherheit bei perimenopausalen Frauen war daher keine Aussage möglich. Die Verbraucherzentrale kritisiert zudem, dass in zahlreichen Produkten die von der EFSA empfohlenen Verzehrmengen von 100 mg für Soja-Isoflavone und 43,5 mg für Rotklee-Isoflavone überschritten würden.

Die derzeitige Studienlage gebe keine sicheren Anhaltspunkte dafür, dass Isoflavone klimakterische Beschwerden bessern können, weiß Fürst. Ebenso wenig könnten sie eine Hormontherapie ersetzen. Bei entsprechendem Kundinnenwunsch («Ich hätte gerne etwas Pflanzliches gegen meine Hitzewallungen.«) seien oben genannte studiengeprüfte Extrakte zu empfehlen. Die biologische Wirkung von isolierten, hoch dosierten oder angereicherten Isoflavonen sei ohnehin nicht unmittelbar mit der biologischen Wirkung von Isoflavonen aus komplexen Lebensmitteln, wie sie in Asien verzehrt werden, zu vergleichen.