Klare Indikationen für den Hormonersatz

Hormone lassen sich nicht nur oral anwenden, sondern auch transdermal – als Gel, Pflaster oder Spray. Die Applikation von Estradiol über die Haut umgeht den First-Pass-Metabolismus in der Leber. Das erhöht zum einen die Bioverfügbarkeit, weshalb in der Regel deutlich geringere Dosierungen wirksam sind. Zum anderen legen Beobachtungsstudien nahe, dass das Risiko für venöse Thromboembolien im Gegensatz zur oralen Gabe nicht steigt.

Progesteron ist als Gestagenkomponente der HRT allerdings nur in oraler Form zugelassen. Hier reicht die transdermale Aufnahme nach bisherigen Erkenntnissen nicht aus, um der Estrogen-vermittelten Risikoerhöhung für Endometriumkarzinome entgegenzuwirken. Off Label werden zur HRT gelegentlich auch vaginale Progesteron-Präparate eingesetzt; für diese Indikation liegen jedoch keine gesicherten Studienergebnisse vor.

Der Großteil der verfügbaren Evidenz zur HRT stammt aus Studien, in denen konjugierte equine Estrogene und synthetische Gestagene verwendet wurden. Groß angelegte randomisierte Studien zur bioidentischen Hormontherapie mit ausreichend langem Follow-up fehlen bislang. Bei den drei zugelassenen Indikationen einer HRT wird nicht nach Herkunft der Hormone unterschieden.

• Klar ist: Die HRT – egal ob bioidentisch oder nicht – ist das wirksamste Mittel gegen vasomotorische Beschwerden in den Wechseljahren. Die Frequenz der Hitzewallungen geht im Schnitt um 75 Prozent zurück. Die S3-Leitlinie »Peri- und Postmenopause– Diagnostik und Interventionen« (Stand September 2020) spricht deshalb eine klare Empfehlung aus, Patientinnen mit vasomotorischen Beschwerden eine HRT anzubieten.
  Frauen, deren Gebärmutter operativ entfernt wurde, erhalten in der Regel eine reine Estrogentherapie. Bei allen anderen ist eine Gestagenkomponente zum Schutz des Endometriums erforderlich. Sie wird entweder kontinuierlich oder sequenziell über mindestens zehn Tage pro Monat eingenommen. Letzteres empfehlen viele Experten für Frauen vor der Menopause, die noch menstruieren. Gemäß Leitlinienkommission sollten Ärzte bevorzugt transdermale Estrogenpräparate verschreiben, da diese mutmaßlich ein günstigeres Risikoprofil haben.
• Unabhängig von eventuellen Symptomen ist die Substitution der Sexualhormone zudem bei Frauen mit einer vorzeitigen Menopause (prämature Ovarialinsuffizienz) indiziert – wenn also die Eierstöcke, zum Beispiel aufgrund einer Chemotherapie, ihre Funktion schon vor dem 40. Lebensjahr einstellen. Der unphysiologisch lange Estrogenmangel erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und osteoporotische Frakturen. Alternativ zur HRT können die Frauen bis zum natürlichen Menopausenalter auch ein kombiniertes orales Kontrazeptivum einnehmen. Studien weisen jedoch darauf hin, dass der kardioprotektive Effekt der HRT höher ist.
• Einzige weitere Indikation einer systemischen HRT ist die Prävention und Behandlung von Osteoporose bei Frauen mit hohem Frakturrisiko, wenn sie unter Wechseljahresbeschwerden leiden oder wenn Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen gegenüber anderen Osteoporose-Medikamenten bestehen. Dass eine HRT das Risiko von osteoporotischen Schenkelhals-, Wirbelkörper- und nicht vertebralen Brüchen signifikant senkt, gilt durch zahlreiche Studien als hinreichend belegt.