Schmerzhaft wund im Mund |
 | 10.10.2005 00:00 Uhr |
Entzündungen der Mundschleimhaut können harmlose kleine Inflammationen sein, die schnell wieder abheilen. Spätestens jedoch, wenn sich Geschwüre bilden oder die Compliance leidet, sind pharmazeutische Maßnahmen angesagt. Es gilt, Schmerzen zu lindern, Bakterien, Viren und Pilze abzuwehren und den Heilungsprozess zu fördern.
Orale Mukositis oder auch Stomatitis nennt man die Schleimhautentzündung im Mund, Gingivitis die Entzündung des Zahnfleisches. Sind nur kleine Stellen betroffen, die sich als rundliche Erosionen mit weißlichen Fibrinbelägen präsentieren und von einem entzündlichen Randsaum umgeben sind, sprechen die Mediziner von Aphthen. Aber auch die gesamte Mundhöhle, die vollständig mit Schleimhaut ausgekleidet ist, kann bei einer Stomatitis entzündet sein.
Schmerzen beim Essen und übler Mundgeruch sind die häufigsten Symptome, weshalb Patienten mit Mundproblemen den Arzt aufsuchen. Meist ist die Schleimhaut gerötet und geschwollen, manchmal auch schmierig-eitrig belegt. Bei infizierten Verletzungen weisen weiche weiße Flecken auf Candida albicans, schmerzhafte Krusten durch Bläschen oder Geschwürbildung auf Herpes simplex, bräunlich-gelbe Risse auf grampositive und cremig-weiße, erhabene feuchte Geschwüre auf gramnegative Keime hin (1).
Fieber und gesteigerter Speichelfluss plagen die Patienten. Eine ausgeprägte orale Mukositis ist extrem schmerzhaft. Bei jeder Berührung, beim Zähneputzen oder Wegwischen der Beläge können die betroffenen Stellen bluten. Brennend und schmerzhaft werden heiße, saure oder scharfe Speisen empfunden. Auch das Geschmacksempfinden verändert sich und geht teilweise verloren. Appetitlosigkeit ist die Folge. Im schlimmsten Fall machen Geschwüre Essen und Trinken unmöglich. Der Gewichtsverlust kann so stark werden, dass eine enterale oder parenterale Ernährung notwendig wird (2).
Zarte Wandverkleidung
Die Mundschleimhaut ist ein leicht verletzbares Organ, denn nur an den mechanisch stark beanspruchten Stellen ist das Weichgewebe verhornt. Die hohe Proliferationsrate und der rasche Gewebe-Turnover von sieben bis zwölf Tagen machen die Zellen besonders empfindlich für Nebenwirkungen von Zytostatika- und Radiotherapie (3). Über 1011 Mikroorganismen, darunter über 500 Bakterienspezies leben im menschlichen Mund. Zu den normalen Bewohnern gehören auch pathogene Keime wie die Bakterien Actinobacillus actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis oder der Hefepilz Candida albicans (4). Dagegen sind Viren kaum nachweisbar (5).
Bei jedem Schluck und jedem Bissen kommt die Schleimhaut mit Fremdsubstanzen in Berührung. Sie besteht daher nicht nur aus dem nur 0,6 mm dicken, mehrschichtigen Plattenepithel, sondern auch aus einem darunter liegenden lockeren Bindegewebe (Lamina propria), das mit Abwehrzellen, Blutgefäßen und Nervenbahnen durchsetzt ist.
Zum Wegspülen von Fremdsubstanzen und Keimen produzieren die Speicheldrüsen in der anschließenden Submucosa außerdem bis zu eineinhalb Liter Flüssigkeit pro Tag. Wasser ist mit über 99 Prozent Hauptbestandteil des Speichels. Darin enthaltene lösliche organische und anorganische Stoffe sorgen für einen neutralen pH-Wert um 6,75 und ein für pathogene Keime feindliches Mundmilieu (6, 12).
Viele Faktoren bahnen den Weg
Oft lässt die natürliche Speichelbildung im Alter nach, was eine Stomatitis ebenso begünstigt wie ein geschwächter Allgemeinzustand. Weitere Risikofaktoren sind Vitaminmangel, Diabetes, Durchblutungsstörungen, Hormonschwankungen, Rauchen und erhöhter Alkoholkonsum. Meist sind mehrere Faktoren an der Entstehung einer Stomatitis beteiligt. Insbesondere wenn das biologische Gleichgewicht durch Immunschwäche, Systemerkrankungen oder äußere Noxen gestört ist, können schwere orale Läsionen entstehen (7). So treten etwa bei Kindern nach Infektionen mit Grippe, Masern oder Scharlach manchmal ausgedehnte Wundareale im Mund auf.
Mangelnde Mundhygiene, fehlerhafte Zahnstellung und schlecht sitzende künstliche Gebisse gehören zu den häufigsten lokalen Ursachen dieser unangenehmen Krankheit. Bakterien und Pilze erhalten hierdurch eine perfekte Einladung zum Siedeln. An den Siedlungsgebieten, Druckstellen und Reibungspunkten entzünden sich Zahnfleisch und Mundschleimhaut. Außerdem werden vielfach Verletzungen beobachtet, die durch zu heiße Speisen, unbeabsichtigtes Beißen in die Wange oder scharfkantige Nahrungsmittel entstehen (8).
Folge einer Krebstherapie
Allein in den USA rechnet man in diesem Jahr mit über 400.000 Patienten, die unter einer Krebstherapie eine Mukositis im Mund oder in der Speiseröhre entwickeln. Besonders hoch ist das Risiko für Menschen mit Tumoren im Kopf oder Hals. Zu den typischen Zytostatika mit schleimhautschädigender Wirkung auch bei empfohlener Dosierung gehören die Anthrazykline wie Epirubicin und Doxorubicin, Antimetabolite wie 5-Fluorouracil und Methotrexat sowie Vinca-Alkaloide wie Vincristin, Vinblastin und Vinorelbin. Bei den Podophyllin-Derivaten (Etoposid und Teniposid) und den Alkylantien kommt es dosisabhängig und vor allem bei Hochdosistherapie zur Mukositis (2).
Die orale Mukositis durch Strahlen- und Chemotherapie ist schwer beherrschbar und oft dosislimitierend (9, 10). Nicht selten ist das kurative Ziel der Behandlung gefährdet, denn angesichts der schmerzhaften Komplikation weigern sich viele Patienten, die Therapie fortzusetzen. So muss bei den Betroffenen die Chemotherapie-Dosis doppelt so häufig reduziert werden wie bei Patienten ohne Stomatitis (11, 20).
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Stomatitis medicamentosa nennt man die Überempfindlichkeitsreaktion auf Arzneimittel im Mundbereich. Insbesondere Penicilline sind dafür bekannt. Wirkstoffe wie Sulfonamide, Procain und Salicylate, aber auch phenolhaltige Substanzen, Wasserstoffperoxid und Silbernitrat können Epithelnekrosen hervorrufen. Von Sartanen wird dies in Einzelfällen berichtet. Setzt man das entsprechende Medikament ab, heilen die Nekrosen in der Regel nach etwa zehn Tagen wieder ab.
Üblicherweise treten die ersten Schleimhautveränderungen etwa fünf bis zehn Tage nach Beginn der Chemotherapie und in der vierten bis fünften Woche nach Beginn einer Strahlentherapie auf. Unbehandelt verschlimmert sich die gefürchtete Komplikation rasch (10). Während im Frühstadium die Schmerzen meist nur gering und die entzündlichen Veränderungen lokal begrenzt sind (WHO-Stadium 1), treten im weiteren Verlauf flache Geschwürbildungen auf (WHO-Stadium 2). Später vertiefen sich die Ulzera und die Patienten sind kaum mehr in der Lage, feste Speisen zu sich zu nehmen (WHO-Stadium 3). Wenn tiefe Geschwüre und Nekrosen das Spätstadium (WHO-Stadium 4) charakterisieren, ist auch die orale Aufnahme von flüssiger Nahrung nicht mehr möglich.
Für Bakterien und Pilze bildet die geschädigte Schleimhaut eine natürliche Eintrittspforte. Bei neutropenischen Patienten ist die Gefahr einer Sepsis besonders groß. Sie wird noch verstärkt, wenn zusätzlich die Speicheldrüsen durch die Therapie geschädigt oder zerstört sind. Insbesondere nach einer Bestrahlung von Mund, Kiefer oder Gesicht kann eine irreversible Xerostomie (Mundtrockenheit) auftreten. Bakterien und Pilze werden nicht mehr weggespült und die trockene und matte Schleimhaut zeigt nicht selten Abschuppungen und Fissuren (12). Der pH-Wert des Restspeichels verschiebt sich in den sauren Bereich, sodass sich acidophile Keime besonders wohl fühlen. Zusätzlich macht sich der Verlust an Glykoproteinen und Lactoperoxidase durch ein verstärktes Keimwachstum bemerkbar.
Aphthen-Verursacher unbekannt
Die orale Aphthosis ist neben Karies die häufigste infektiöse Erkrankung der Mundhöhle. Zehn Prozent der Bevölkerung sollen unter den immer wiederkehrenden Aphthen an der Mundschleimhaut leiden (13). Die genaue Ursache der multiplen rundlichen Erosionen ist noch unbekannt. Vermutet wird, dass familiäre Faktoren, Nahrungsmittel, Verletzungen oder Infektionen eine Rolle spielen. Besonders bei der rezidivierenden benignen Aphthosis im Kindesalter werden Defizite an Eisen, Folsäure, Vitamin B12 sowie Zink für möglich gehalten.
Die Aphthen mit ihrem hochroten Randsaum gelten als besonders schmerzhaft und belastend. Doch das Leiden der Patienten ist meist kurz. Innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen heilen sie narbenlos wieder ab.
Viren lieben Kinder
Eine Differenzialdiagnose der Aphthosis ist die Stomatitis aphthosa, die auch Gingivostomatitis aphthosa, Gingivostomatitis herpetica oder Mundfäule genannt wird. Zahlreiche Bläschen und schmerzhafte, stecknadelkopfgroße Aphthen auf Wangenschleimhaut, Zahnfleisch und Gaumen kennzeichnen die Mundfäule ebenso wie Mundgeruch und starker Speichelfluss. Zumeist entsteht die Erkrankung durch direkte Einwirkung des Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV 1). Insbesondere Kinder im Alter zwischen zehn Monaten und drei Jahren sind betroffen. Dagegen erkranken nur wenige Erwachsene (5). Durch klinisch stumme Infektionen scheinen offenbar alle Menschen ab dem dritten Lebensjahr eine Immunität zu besitzen (13).
Die Kleinen sind indessen schwer krank und leiden unter hohem Fieber. Zwei bis drei Wochen dauert es in der Regel, bis die Entzündungen spontan abheilen. Bei Kleinkindern, die durch Infektionskrankheiten wie Masern, Röteln, Windpocken oder Mumps geschwächt sind, kann die Mundfäule jedoch auch in eine schwere Verlaufsform übergehen.
Während Masern-, Mumps- und Röteln-Viren zu den weniger häufigen Erregern einer Stomatitis gehören, gilt neben dem Herpes-simplex-Virus vor allem der Coxsackie-A-Virus als typischer Auslöser einer Mundschleimhautentzündung (14). Auch er befällt vorwiegend junge Kinder und löst die Hand-Fuß-Mund-Krankheit aus.
Bakterien am Werk
Bereits im frühen Schulalter entwickeln bis zu 80 Prozent aller Kinder eine Zahnfleischentzündung (13). Die Gingivitis wird in der Regel durch Bakterien wie Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis und Tannerella forsythensis ausgelöst. Bei mangelnder Hygiene bildet sich innerhalb weniger Tage ein hoch organisierter Biofilm auf den Zähnen. Er besteht aus Feldern mit Mikrokolonien koexistierender Bakterien, die in dem Ökosystem Plaque unterschiedliche Aufgaben erfüllen. Ein dreidimensionales Netz aus Exopolysacchariden schützt ihn vor dem leichten mechanischen Druck der Zahnbürste. Auch toxische Substanzen wie Antibiotika kann ein solcher Biofilm abwehren (15).
Vor diesen Mikroorganismen und ihren Produkten ist auch das Zahnfleisch nicht sicher. Es entstehen Entzündungen, die sich zunächst durch Schwellungen und Rötungen bemerkbar machen. Besonders die Saumzellen am Übergang zu den Zähnen erweisen sich als wenig widerstandsfähig gegenüber den Angriffen der Bakterientoxine. Es bildet sich zunächst eine vertiefte Furche, später eine gingivale Tasche, die sich bis zu 30 mm tief eingraben kann. Geht der entzündliche Prozess auf den Zahnhalteapparat mit Wurzelhaut (Periodontium) und umgebenden Knochen über, ist das Stadium der Parodontitis erreicht. Das Zahnfleisch schwindet, die Zähne lockern sich und der knöcherne Unterbau geht zum Teil verloren.
Nicht nur eine Gingivitis, auch die Stomatitis kann durch diese und andere Bakterien hervorgerufen werden. Bei entsprechenden Sexualpraktiken sind es vor allem Treponema pallidum, der Erreger der Syphilis (Lues), und Gonokokken, die Erreger der Gonorrhö, die die Mundschleimhaut schädigen können.
Bei Schwäche droht Pilzbefall
Eine massive Candida-Infektion in der Mundhöhle entsteht in der Regel nur, wenn die körpereigenen Abwehrkräfte und das mikrobielle Ökosystem gestört sind (5). Sie kann bei Frühgeborenen, jungen Säuglingen, chronisch Kranken, HIV-Infizierten, Alkoholkranken, Patienten unter Corticoid- oder Zytostatikatherapie und bei Schwangeren auftreten. Aber auch lokale Auslöser werden beobachtet. So leiden stomatitiskranke Prothesenträger besonders häufig unter einer Candida-Mykose (Prothesen-Stomatitis, erythematöse orale Candidose) (7).
Der Soorpilz Candida albicans macht durch weißliche Flecken auf sich aufmerksam. Auch großflächige pelzige Beläge kommen vor, die sich leicht abziehen lassen, solange die Infektion noch keine Tiefenausbreitung erreicht hat. Vor allem auf der Zunge und der Wangenschleimhaut werden sie sichtbar. Fleckige Rötungen am harten Gaumen und am Zungenrücken sind dagegen typisch für eine Prothesen-Stomatitis.
Allgemeine Therapieratschläge
Während im Rahmen einer Chemotherapie mit Stomatitis-verdächtigen Zytostatika oder einer Strahlentherapie am Kopf immer eine entsprechende Supportivtherapie greifen muss, ist die intensive Behandlung einer im Alltag auftretenden Stomatitis nicht in jedem Fall zwingend erforderlich. Bei gutem Allgemeinzustand des Patienten verheilt eine leichte Mundschleimhautentzündung meist innerhalb weniger Tage von selbst. Viele Präparate können jedoch helfen, Infektionen zu verhindern oder den Krankheitsverlauf abzukürzen. So wird etwa die Gingivostomatitis aphthosa lokal mit Adstringentien und Antiseptika behandelt und stellt in der Regel keine Indikation für eine Aciclovir-Therapie dar (13). Bei der schweren Verlaufsform sind dagegen Analgetika, Antiphlogistika und Virustatika angesagt.
Auch bei einer leichten Stomatitis kann es sinnvoll sein, Lokalanästhetika anzuwenden. Insbesondere kleine Kinder, ältere Menschen und Schwerkranke profitieren davon, wenn das Schmerzempfinden vor den Mahlzeiten gesenkt wird und sie unbeschwert essen und trinken können. Um Verbrennungen zu verhindern, sollte man sie allerdings davor warnen, dass Anästhetika die Sinneswahrnehmungen einschränken können und daher heiße Speisen und Getränke häufig nicht erkannt werden.
Von einer Selbstmedikation mit Acetylsalicylsäure ist dringend abzuraten, da der Wirkstoff wie viele andere Substanzen zur Schleimhautnoxe wird, wenn er lange genug in der Mundhöhle verbleibt (8). Bei Mundspüllösungen, die Alkohol enthalten, ist ebenfalls Vorsicht geboten. Er wirkt austrocknend und reizt die Schleimhäute. Als nicht toxisch, aber unwirksam werden Präparate angesehen, die zu viele Wirkstoffe enthalten, da die Wirksamkeit der Einzelsubstanzen leicht durch Verdünnung verloren gehen kann (9).
Gegen Entzündung und Schmerz
Zu den Hausmitteln in der Stomatitis-Behandlung gehören pflanzliche Wirkstoffe wie Kamillenblütenextrakt. Zum Spülen und Gurgeln sind entzündungshemmende und antiseptisch wirkende Lösungen im Handel (Beispiel Kamillosan Konzentrat®). Auch Salbeiextrakt (Beispiel Aperisan-Gel®), Ratanhia- (Beispiel ratioSept®) und Myrrhentinktur (Beispiel Inspirol®P forte) wirken gegen Entzündungen. Ohne ärztlichen Rat sollten Salbei und Ratanhia nur kurze Zeit angewendet werden. So wirkt etwa das im Salbei enthaltene Thujon toxisch, wenn es überdosiert oder längerfristig angewendet wird. Beschleunigter Herzschlag, Hitzegefühl, Krämpfe und Schwindelgefühl können die Folge sein. Ratanhiawurzeltinktur kann in seltenen Fällen allergische Schleimhautreaktionen auslösen.
Gerne werden pflanzliche Substanzen miteinander oder mit anderen Wirkstoffen kombiniert. Kamillenblütenextrakt gibt es etwa als Mundspray mit Anis- und Pfefferminzöl (Beispiel Kamillosan®), Myrrhentinktur mit Ratanhiawurzelextrakt als Mundspüllösung (Beispiel Ratanhia comp.) und Salicylsäure in der Kombination mit Rhabarberwurzelextrakt (Beispiel Pyralvex®). Im Idealfall sollen Präparate entstehen, die adstringierende, antiseptische, antiphlogistische und schmerzstillende Eigenschaften haben. So gibt es beispielsweise ein Mundspray mit Tormentillwurzelstock, Ratanhiawurzel und Myrrhe (Beispiel Repha-OS®), das neben anderen ätherischen Ölen Anis, Eukalyptus und Pfefferminz enthält. Das Lokalanästhetikum Lidocain ist in der Kombination mit Kamillenblütenextrakt (Beispiel Kamistad®-Gel N) und mit Kamillenblüten- und Salbeiextrakt (Beispiel Parodontal® Mundsalbe) erhältlich.
Kleine Unfälle im Alltag Harte Brotkrusten sind geradezu prädestiniert, der Mukosa kleinere Wunden zuzufügen. In der Regel sind die Läsionen klein und bedürfen keiner weiteren Therapie.
Selbst chronisches Wangenkauen, das bei Frauen dreimal häufiger als bei Männern angetroffen wird, erfordert keine symptomatische Behandlung der Schleimhautveränderungen (8). Da sich die Patienten die Verletzungen häufig unbewusst in Stresssituationen zufügen, sollten jedoch die psychischen Hintergründe geklärt und behandelt werden. Bei der Diagnose ist auch an weitere Erkrankungen zu denken. So kann eine HIV-Infektion ein ähnliches Krankheitsbild hervorrufen.
Zu den Substanzen, die bei leichter Stomatitis eingesetzt werden, gehört auch Dexpanthenol. Als Lösung für Pinselungen und Spülungen kann es als Adjuvans seine wundheilenden Eigenschaften entfalten (Beispiel Bepanthen®).
Entzündungshemmend, schmerzlindernd und heilungsfördernd wirkt Prednisolon. Als Paste wird das rezeptpflichtige Glucocorticoid vorübergehend bei Gingivitis und Stomatitis angewandt (Beispiel Dontisolon® D). Mykosen, Varizellen und Impfreaktionen stellen Kontraindikationen dar.
Zur Infektionsprophylaxe und bei akuten Infekten werden Präparate mit desinfizierenden Wirkstoffen eingesetzt. Antiseptisch wirken etwa Lösungen mit Polyvidon-Iod (Beispiel Betaisodona®), Chlorhexidinbis(D-gluconat) (Beispiel Lemocin® CX), Hexetidin (Beispiel Hexoral®) und Benzydamin-HCl (Beispiel Tantum® Verde).
Benzydamin hat neben antimikrobiellen Eigenschaften eine stark analgetische Wirkung. Es wird daher auch eingesetzt, um Schmerzen zu lindern. Zu den topisch anwendbaren lokalanästhetischen Wirkstoffen gehören außerdem Lidocain (Beispiel Dynexan®), Benzocain (Beispiel Anaesthesin® N forte) und Macrogollaurylether (Beispiel Recessan®). Als Kombipräparat ist etwa Benzocain mit bakterizid wirkendem Cetylpyridiniumchlorid (Beispiel Dolo-Dobendan® Lösung) oder Macrogollaurylether mit einem proteinfreien Hämodialysat aus Kälberblut (Beispiel Solcoseryl® Dental) erhältlich. In schweren Fällen sind systemische Analgetika angesagt.
Schwere Infekte behandeln
Bei schweren bakteriellen Superinfektionen sind systemisch applizierte Antibiotika nötig, die dem Keimbild angepasst sind (7). So sprechen gramnegative Anaerobier wie Porphyromonas gingivalis gut auf Metronidazol an. Gegen Actinobacillus actinomycetemcomitans wirkt vor allem die Kombination von Amoxicillin und Metronidazol. Bei Lues gilt Penicillin als Mittel der Wahl, bei Gonorrhö wird vorzugsweise einmalig ein Antibiotikum wie Ceftriaxon oder Spectinomycin intramuskulär verabreicht (5).
Zur Antibiotikatherapie einer bakteriellen Infektion im Rahmen einer Gingivitis empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Penicilline (Phenoxymethylpenicillin) und Metronidazol sowie Aminopenicillin mit β-Lactamasehemmer (16). Als Ausweichtherapie bei Resistenzen bieten sich Lincosamide (Clindamycin) an.
Mittel der Wahl bei einer schweren Stomatitis aphthosa durch Herpes-Viren ist das Virostatikum Aciclovir (16). Bei Mundsoor werden im Regelfall Antimykotika wie Nystatin, Amphotericin-B, Natamycin oder Miconazol in Form von Lösungen, Suspensionen, Lutschtabletten oder Mundgelen eingesetzt. So lange wie möglich sollten die Patienten den Wirkstoff im Mund behalten (17).
Supportivtherape bei Krebspatienten
Zur Mukositisprophylaxe während und nach einer Radiotherapie werden in Deutschland vor allem NaCl-, Kamille-, Polyvidon-Iod- und Benzydamin-Spülungen empfohlen (18). In den Mukositis-Guidelines der Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) ist allein Benzydamin auf Grund seiner antimikrobiellen, antiinflammatorischen und insbesondere analgetischen Eigenschaften Mittel der Wahl. Auch Glutamin- und hoch dosierte Corticoid-Spüllösungen sowie Silbernitrat zeigen positive Effekte, gehören aber nicht zu den standardmäßig empfohlenen Substanzen. Dagegen sollte man auf Wasserstoffperoxid, Chlorhexidin und Muzin-haltigen Speichelersatz verzichten.
Auch im Rahmen der Chemotherapie werden antientzündliche und desinfizierende Lösungen mit Lokalanästhetika eingesetzt. »Richtig gute präventive Maßnahmen haben wir bis heute nicht«, sagte kürzlich Jürgen Barth von der Apotheke des Universitätsklinikums Essen auf dem 4. Onkologisch-Pharmazeutischen Fachkongress NZW Süd in Ravensburg (20). Wie in vielen deutschen Kliniken wird auch in Essen eine eigene Stomatitis-Mundspüllösung defekturmäßig hergestellt. Sie enthält unter anderem Tetracain als Lokalanästhetikum, Guajazulen zur besseren Wundheilung und Hydrocortisonacetat. Dabei liegt das Glucocorticoid suspendiert vor, um eine gewisse Depotwirkung zu erreichen, denn die ungelösten Partikel setzen sich in Zahnzwischenräumen und Hauttaschen ab. Bereits zu Beginn der Chemotherapie wird die Spezialrezeptur verabreicht.
Während der intravenösen Zytostatika-Infusion mit 5-Fluorouracil ist das Lutschen von Eiswürfeln ein probates Mittel. So empfiehlt die MASCC, fünf Minuten vor der 5-FU-Bolusapplikation mit dem Lutschen zu beginnen und dies eine halbe Stunde durchzuhalten (10). Die Kälte mindert die Durchblutung der Mundschleimhaut und damit lokal die Zytostatika-Exposition. Zur Eiswürfelherstellung eignen sich neben Wasser auch die Lieblingsgetränke der Patienten. Ebenso können Tees aus der Apotheke oder Säfte verwendet werden. Nicht geeignet sind kohlensäurehaltige Getränke, da durch die Gaseinschlüsse scharfe Grate unvermeidbar sind (20).
Ein spezifisches Antidot gibt es für Methotrexat, berichtet das Tumorzentrum Hamburg e. V. in seinen Leitlinien zur Supportivtherapie. Folinsäure wird am Tag nach der Hochdosistherapie eingenommen oder gegebenenfalls injiziert. Der vom Hersteller empfohlene Zeitplan und die Anwendungsvorschriften sollten dabei streng eingehalten werden.
Haben sich bereits Geschwüre ausgebildet (WHO-Stadium 2 bis 4), sind Arzneimittel mit schmerzstillenden Eigenschaften wie Lidocain (Beispiel Xylocain® viskös) oder schmerzstillenden und schleimhautschützenden Wirkstoffen wie etwa Teplita® (Kombipräparat mit Oxetacain und zwei Antazida) angesagt (2). In vielen Tumorzentren werden außerdem stündliche Spülungen mit Chlorhexidindigluconat oder Dexpanthenol empfohlen.
Wenn die Granulozytenzahl unter 500/mm3 sinkt, besteht Soorverdacht oder -gefahr. Dann gilt es, mehrmals täglich Amphotericin- oder Nystatin-Lösung im Mund aufzutragen. Eine teilweise bessere Compliance wird mit einer systemischen Therapie erreicht. Als Wirkstoffe kommen Fluconazol, Ketoconazol und Itraconazol infrage (2).
Große Hoffnungen setzt man auf eine rekombinante Version des Keratinozyten-Wachstumsfaktors (KGF) (19). Das in den USA seit 2004 zugelassene Palifermin (Kepivance™) reduziert nicht nur Dauer und Schweregrad einer Stomatitis, sondern in der Folge auch den Antibiotika- und Opioidverbrauch. Die Zulassung des Wachstumsfaktors durch die EMEA steht unmittelbar bevor.
Der Mundtrockenheit kann man mit Speichelersatzmitteln begegnen. Dabei werden heute vor allem Präparate mit natürlichen Speichelbestandteilen wie Muzin (Beispiel Saliva medac) bevorzugt. Allerdings hat ihre Anwendung eindeutige Grenzen, da sie beispielsweise nicht in der Lage sind, insbesondere die entzündungshemmenden Funktionen des Speichels zu übernehmen (12) (Tabelle). Bei noch funktionsfähigen Speicheldrüsen können auch Speicheldrüsenstimulantien wie Pilocarpinhydrochlorid (Beispiel Salagen®) eingesetzt werden. Hier ist jedoch das große Nebenwirkungsspektrum zu beachten.
Tabelle: Wichtige physiologische Speichelfunktionen; nach (6)
Wirkungenentstehen durch antiinflammatorisch (gegen Mukositis und Parodontitis) Antikörper, insbesondere Immunglobulin A
Mundhygiene
Fester Bestandteil jeder Vorsorge und Therapie ist eine intensive, aber schonende Mundpflege. Vor allem Onkologiepatienten sollten Keimen auf Zähnen, Zahnzwischenräumen und Zahnfleisch den Kampf ansagen, um Sekundärinfektionen vorzubeugen. Die professionelle Reinigung durch den Zahnarzt ist für diese Patienten Pflicht.
In der Prophylaxe helfen Zahncremes und Mundspüllösungen, etwa mit Fluoridzusatz. Da Fluorid den Stoffwechsel von Plaquebakterien reduziert, wird die bakterielle Säureproduktion eingedämmt und so die Vermehrung säureliebender pathogener Keime gestört. Im Vorfeld der Mukositis kann daher die regelmäßige Spülung mit Fluorid-Lösungen (Beispiel Meridol®) dazu beitragen, die Folgen einer Radiotherapie zu mindern. Eine prophylaktische Mundspülung mit desinfizierenden Wirkstoffen sollte dagegen nur sporadisch geschehen, damit das biologische Gleichgewicht erhalten bleibt.
Zur Reinigung der Schleimhaut während und nach einer Krebstherapie eignen sich Spüllösungen mit Macrogol (Beispiel Glandomed®). Dieser Wirkstoff macht Schleim wasserlöslich, sodass mit Bakterien belasteter zäher Speichel weggespült werden kann.
Krebspatienten unter Chemo- oder Radiotherapie sollten zur Mundhygiene eine weiche Zahnbürste verwenden. Solange es ihnen angenehm ist, können sie auch die Zahnzwischenräume mit Zahnseide reinigen. Sollte allerdings das Zahnfleisch bluten, muss darauf verzichtet werden. Eventuell sind dann zur Mundhygiene ausschließlich Wattestäbchen angesagt.
Essen mit Stomatitis
Besonders nach einer Chemo- und Strahlentherapie sind saure Drops empfehlenswert. Wie auch Kaugummis sorgen sie dafür, dass reichlich Speichel gebildet wird. Die Bonbons dürfen keine scharfen Kanten haben, denn Verletzungsgefahr besteht auch hier.
Um den Appetit anzuregen, eignen sich ebenfalls säuerliche Bonbons und Getränke. Wenig säurehaltig und daher mundschonend sind Bananen-, Birnen-, Aprikosen- und Pfirsichsaft. In der Apotheke kann außerdem auf die Zufuhr von Vitamin A und Zink hingewiesen werden. Wenn die Zytostatikatherapie auch Geschmacksrezeptoren geschädigt hat, verstärkt deren Mangel zusätzlich die Mundbeschwerden (20).
Bei den Mahlzeiten hilft es den Patienten, auf scharf gewürzte Speisen, Saures oder Knuspriges zu verzichten. Tabu sind harte Brotrinden, Knäckebrot, Biskuits und Obstprodukte, die die Schleimhaut reizen könnten. Hohe Fruchtsäuregehalte haben etwa Johannisbeeren, Orangen, Grapefruit, Rhabarber und Tomaten.
Damit geschädigte Zellen ersetzt werden können, ist eine eiweißreiche Ernährung zu empfehlen. Vor allem Milchprodukte sind gut für die Patienten. Wegen der Schleimbildung sollte es aber keine Frischmilch sein. »Krebspatienten kann durchaus empfohlen werden, ein Gläschen Säuglingskost zu essen, da dickflüssige oder pürierte Kost ideal ist, um die Schleimhaut nicht zu verletzen«, sagte Apothekerin Kerstin Bornemann aus Northeim auf dem 13. Onkologisch-Pharmazeutischen Fachkongress NZW 2005 in Hamburg. Damit die Nahrung besser rutscht, soll man während einer Mahlzeit immer wieder trinken. Nach dem Essen kann der Mund mit Wasser oder Tee gespült werden. Dies gilt vor allem, wenn zuckerhaltige und saure Nahrungsmittel verzehrt wurden.
Für eine erfolgreiche Therapie
Die Beratung der Patienten über geeignete Haus- und Arzneimittel, Mundhygiene und Ernährung ist die Basis einer erfolgreichen Stomatitis-Therapie. Viele Präparate können dazu beitragen, Infektionen zu verhindern, die Dauer der Erkrankung zu verkürzen und die Schmerzintensität zu senken. Der Hinweis auf einfache Mittel wie das Lutschen von Bonbons oder Babykost sollte in der Apotheke nicht fehlen. Auch Vitamine und Zink dürfen nicht vergessen werden. Unbedingt müssen die Patienten Nikotin und Alkohol meiden.
Literatur und Anmerkungen
Die Autorin
Gudrun Heyn war im Anschluss an ihr Geologiestudium als wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Freien Universität Berlin tätig und untersuchte toxische Einflüsse aus Grundwässern. Nach der Promotion arbeitete sie in verschiedenen Forschungseinrichtungen, darunter am Kernforschungszentrum Karlsruhe und beim Niedersächsischen Landesamt für Bodenforschung. Sie hatte Lehraufträge an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg und der Freien Universität Berlin. In Fachpublikationen veröffentlichte sie Ergebnisse eigener Forschungen. Seit ihrer Ausbildung als Journalistin ist Dr. Heyn als freie Wissenschaftsjournalistin in Berlin tätig und schreibt für Fachzeitschriften über aktuelle Themen aus Medizin und Pharmazie.
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Dr. Gudrun Heyn
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