Immunattacke auf die Gelenke

Mit der Zulassung des ersten gentechnisch hergestellten TNF-α-Inhibitors Etanercept (Enbrel®) für bestimmte JIA-Formen begann eine neue Ära der Behandlung. Die sogenannten Biologika greifen gezielt in die Pathophysiologie ein, indem sie proinflammatorische Zytokine blockieren und damit das Fortschreiten der Erkrankung bremsen. Sie werden eingesetzt, wenn die konventionelle Therapie keine ausreichende Wirkung zeigt oder nicht vertragen wird.

Für die Therapie verschiedener JIA-Formen stehen inzwischen sieben Biologika zur Verfügung (Tabelle): die TNF-α-Blocker Etanercept, Adalimumab (Humira®) und Golimumab (Simponi®), monoklonale Antikörper gegen IL-6 ­(Tocilizumab, RoActemra®) und IL-1β (Canakinumab, Ilaris®), der rekombinante IL-1-Rezeptorantagonist Anakinra (Kineret®) sowie das Fusionsprotein Abatacept (Orencia®), das die Costi­mulation von T-Lymphozyten durch Antigen-präsentierende Zellen bremst. Etanercept und Adalimumab sind zudem als Biosimilars erhältlich.

Vor allem bei Polyarthritiden, der erweiterten Oligoarthritis und der systemischen JIA kommen bei fast der Hälfte der jungen Patienten Biologika zum Einsatz – allein oder in Kombination mit Methotrexat. Der (für Kinder nicht zugelassene) TNF-α-Antikörper Infliximab (Remicade® und Biosimilars) gilt als Reservemedikament zur Behandlung der Enthesitis-assoziierten Arthritis.

Im Gegensatz zu den konventionellen synthetischen DMARD (MTX, Sulfasalazin) setzt die Wirkung der Biologika meist schon nach wenigen Tagen ein. Wie bei allen immunsuppressiven ­Medikamenten müssen vor Therapiebeginn chronische und behandlungsbedürftige Infektionen ausgeschlossen werden. Aufgrund des noch relativ unbekannten Sicherheitsprofils der neuen Substanzen sollten Kinder und Jugendliche bei einer längerfristigen Anwendung in Pharmakovigilanz-Register eingeschlossen werden. Anfängliche ­Hinweise auf ein erhöhtes Malignom­risiko durch die Biologika-Therapie ließen sich in Langzeitstudien inzwischen weitgehend ausräumen.

Zu den jüngsten Neuentwicklungen der zielgerichteten Therapieansätze in der Rheumatologie zählen die Janus­kinase-Inhibitoren. Anders als Biologika unterbinden sie nicht nur die Wirkung eines spezifischen Zytokins, sondern einer ganzen intrazellulären Signalkette. Zudem sind sie oral verfügbar. Als einer der ersten Vertreter wurde Tofacitinib (Xeljanz®) bereits in Phase-III-Studien bei JIA eingesetzt und brachte gute Ergebnisse, ist aber für Kinder und Jugendliche noch nicht zugelassen.