Kaufmännische Krankenkasse

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Größter Schaden durch Betrugsfälle im Apothekenbereich

Der Millionenschaden sei durch gefälschte Rezepte über hochpreisige Krebsmedikamente, frei erfundene Pflegeleistungen oder erschlichene Krankengeldzahlungen entstanden, erklärte die Krankenkasse in einer Mitteilung. Wenn man alle Krankenkassen betrachtet, belief sich der Schaden laut BR-Recherchen allein in den vergangenen zwei Jahren auf einen Betrag im zweistelligen Millionenbereich.

Seit 25 Jahren geht die sogenannte Fehlverhaltensstelle der KKH tausenden Fällen von Betrug, Korruption und Urkundenfälschung quer durch Deutschland nach. In den vergangenen Jahren seien die Tricksereien der Betrügerinnen und Betrüger im Gesundheitswesen auf Kosten der Solidargemeinschaft raffinierter und die Geldgier größer geworden, sagte KKH-Chefermittler Emil Penkov.

Besonders anfällig seien der Arzneimittelsektor und die Pflegebranche. Hier seien der KKH im Jahr 2025 die höchsten Schadenssummen entstanden: mehr als 875.000 Euro durch Apotheken sowie gut 844.000 Euro durch ambulante Pflegedienste. An Position drei stehen Transportunternehmen, die 381.000 Euro ergaunerten. Gut 1,3 Millionen Euro forderte das Ermittlerteam in den vergangenen zwei Jahren erfolgreich zurück. In 18 Fällen stellte die KKH in 2025 Strafanzeige.

Laut Chefermittler Penkov resultieren die Schäden im Arzneimittelbereich aus Rezeptbetrug in Form von sogenannten »Luftleistungen« oder »Luftrezepten«, laut KKH als »auf der Verordnung enthaltene Medikamente, die abgerechnet, aber tatsächlich nicht abgegeben wurden«. Weiterhin hätten sich Schäden aus Verstößen gegen apothekenrechtliche Abgabenbestimmungen sowie aus Korruptionshandlungen zwischen Apotheken und Ärztinnen und Ärzten ergeben.

Zwar bedeuten Rezeptfälschungen für die Kassen Verluste in Millionenhöhe, doch den Schaden in Form von Retaxationen auf die Apotheken abzuwälzen, könne aber keine Lösung sein, meint der LAV Baden-Württemberg beim Deutschen Apothekertag 2026 und forderte Schutz vor wirtschaftlichen Schäden. Weil Kriminelle es gezielt auf hochpreisige Arzneimittel abgesehen haben, können einzelne Fälle schnell hohe Summen verursachen. Im Arbeitsalltag ist es für Apotheken nicht immer einfach, eine mögliche Rezeptfälschung zuverlässig zu erkennen. 

Krankenkassen seien gesetzlich dazu verpflichtet, Abrechnungsbetrug und Korruption nachzugehen, aufzudecken und strafrechtlich verfolgen zu lassen, erklärte die KKH. Im vergangenen Jahr erhielt die KKH-Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation bundesweit 605 neue Hinweise auf Verdachtsfälle. Auffällig sei gewesen, dass 395 und damit 65 Prozent aller Neufälle auf das Konto des Pflegesektors gingen.

Hier würden die jährlichen Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD) greifen, von dem die meisten Hinweise eingegangen seien. Emil Penkov und seinem Team sei bewusst, dass diese Neufälle nur die Spitze des Eisbergs sind. Besonders betrugsanfällig in der Pflege seien niedrigschwellige Leistungen. Laut Penkov sei dies eigentlich eine gute Sache, denn hierbei würden Pflegebedürftige Leistungen wie Entlastungsleistungen oder wohnumfeldverbessernde Maßnahmen unkompliziert und mit wenig Verwaltungsaufwand erhalten. »Das öffnet Betrügerinnen und Betrügern jedoch offenbar Tür und Tor. Sie agieren in diesem Bereich mit teils mafiösen Strukturen – mittels Scheinfirmen, über Bundesländer hinweg bis ins Ausland.«

Ebenfalls manipulationsanfällig und dabei moralisch besonders verwerflich sei der Betrug in der Intensivpflege, speziell bei der kostenintensiven, hochsensiblen 24-Stunden-Versorgung von Patientinnen und Patienten. Hier würden Kriminelle »mitunter eiskalt« vorgehen, so die KKH, dabei riskierten sie das Leben Schwerkranker, wenn zum Beispiel Patienten mit Beatmungsgerät oder Ernährungssonde von unqualifiziertem Personal behandelt würden. 

Insgesamt sei es schwierig, engmaschige Netzwerke aufzudecken und Betrüger dingfest zu machen. Doch aus ihrer Berufspraxis weiß Kriminalhauptkommissarin Antje Schindler von der Kripo Leipzig: »Bei jedem Fall im Deliktfeld Abrechnungsbetrug, gleich wie gerissen die Täterinnen und Täter vorgehen, fallen dank Spezialsoftware immer digitale Spuren an. Sie sind vergleichbar mit dem Fingerabdruck und der DNA-Spur, die früher bei der Aufklärung von Gewaltverbrechen harte Fakten lieferten. Allen ist gemeinsam, dass sie einen eindeutigen Beweis erbringen, objektiv und zeitunkritisch sind.«

Entscheidend ist nach Ansicht des KKH-Juristen Penkov der länderübergreifende Austausch der Fehlverhaltensstellen der Kassen untereinander: Kassenärztlichen Vereinigungen, Staatsanwaltschaften, Fachkommissariaten der Polizei und anderen Behörden müssten an einem Strang ziehen. »Je engmaschiger und professioneller unser gemeinsames Ermittler-Netzwerk agiert, desto weniger Schlupflöcher bleiben für geldgierige Kriminelle und desto erfolgreicher ist die Quote rechtskräftiger Verurteilungen mit abschreckendem Effekt«, so Penkov.

Darüber hinaus setzt die KKH bei der Betrugsbekämpfung teils auf künstliche Intelligenz. Damit können große Datenmengen effizient geprüft und Betrugsmuster herausgefiltert werden. »Laut aktueller Rechtslage dürfen solche KI-Tools bislang nur kassenintern eingesetzt werden«, sagt Penkov. »Es wäre wünschenswert, wenn die Politik hier die Weichen stellen würde, sodass Fehlverhaltensstellen ihre riesigen Datenvolumen kassenübergreifend abgleichen und so das Dunkelfeld proaktiv erhellen könnten.«

Laut einer aktuellen forsa-Umfrage im Auftrag der KKH hält die deutliche Mehrheit (65 Prozent) der Befragten zwischen 18 und 70 Jahren das deutsche Gesundheitswesen für betrugsanfällig. 22 Prozent davon stufen es sogar als sehr anfällig ein. Mögliche Verdachtsfälle auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen können anonym oder namentlich online gemeldet werden über das KKH-Hinweis-System oder per E-Mail an betrugsverdacht@kkh.de. Jeder Hinweis werde vertraulich geprüft.