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Erschwerte Nasenatmung

Ganzjährig ein Problem

Die Nase ist ein Multitalent. Ihre Schleimhaut sorgt für Erwärmung, Reinigung und Befeuchtung der Atemluft und stärkt das körpereigene Abwehrsystem. Zudem kann sie feinste Gerüche wahrnehmen. Vielfältige Ursachen können die Nasenatmung und die Riechfunktion behindern und die Nasenschleimhaut austrocknen lassen. Dazu gehören auch Arzneimittelnebenwirkungen.
Barbara Staufenbiel
25.11.2018
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Das Äußere einer Nase ist unterschiedlich sehr individuell geprägt, im Inneren stimmen Funktion und Aufbau überein. Ein knöcherner und ein knorpeliger Teil bestimmen das Äußere der Nase. Hauptbestandteil des starren Knochens ist das Nasenbein, das zwischen den Augen beginnt. Der Knorpel formt die Nase und setzt sich aus paarigen beweglichen Einzelelementen zusammen.

Im Naseneingang befindet sich der Vorhof, ausgekleidet mit normaler Gesichtshaut. Hier sprießen kleine Härchen, in denen sich grobe Partikel der Atemluft fangen. An den Vorhof schließt sich die Nasenhaupthöhle mit drei Nasenmuscheln an (Grafik, linke Seite); es handelt sich um Knochen­lamellen, die mit Nasenschleimhaut überzogen und durch Nasengänge unterhalb der Nasenmuscheln verbunden sind. Der Tränenkanal mündet in Augennähe in den unteren Nasengang. Tränenflüssigkeit, aber auch applizierte Augentropfen fließen hier durch die Nase oder in die Mundhöhle ab.

Mit dem mittleren Nasengang sind drei der vier Nasennebenhöhlen (Stirn-, Siebbein- und Kieferhöhle) verbunden. Die Keilbeinhöhle mündet in den oberen Nasengang, in dem sich das Riechsinnesorgan befindet. Die Atemluft strömt im hinteren Teil der Nasenhöhle durch zwei Öffnungen (Choanen) in den Rachen.

Beim Säugling sind die Nebenhöhlen noch nicht ausgeformt; vollständig abgeschlossen ist deren Wachstum im Alter von 15 bis 25 Jahren. Die Verbindungskanäle zwischen Nasenhaupthöhle, Eustachischer Röhre und Nasennebenhöhlen sind im Kindesalter sehr eng; daher kommt es beim Anschwellen der Schleimhaut schnell zu einem krankheitsfördernden Sekretstau.

Nasenschleimhaut: wichtige Schutzschicht

Die Nasenschleimhaut unterteilt sich in die respiratorische und die Riech-Schleimhaut. Die Nasenhöhle, die Nebenhöhlen sowie die Atemwege sind von einem mehrreihigen respiratorischen Flimmerepithel überzogen. Dessen sehr effektives Selbstreinigungssystem, die mukoziliäre Clearance, besteht aus einer wässrigen, die Zilien umgebenden Flüssigkeitsschicht (Solphase) und einer darüber liegenden zähflüssigen Schleimschicht (Gelphase). Dazwischen fungiert Surfactant als Schmiermittel. Becherzellen zwischen den Epithelzellen produzieren mit Drüsenzellen das Nasensekret zur Befeuchtung (Grafik, Mitte und rechts).

Die Epithelzellen enthalten ungefähr 200 Flimmerhärchen (Zilien), die bis zu 900 Mal pro Minute peitschenartig schlagen und damit die Schleimschicht in Richtung Rachen befördern. Auf dieser Schleimschicht befindliche Schmutzpartikel oder Krankheitserreger werden so entweder durch Niesen aus dem Körper entfernt oder durch Salzsäure im Magen unschädlich gemacht.

Mechanische, chemische, hormonelle, pH- und temperaturbedingte Reize beeinflussen die Zilientätigkeit. Beispielsweise wird diese durch Rauchen oder Kälte verringert.

Drei wichtige Funktionen

Die Nasenmuscheln sorgen für guten Kontakt der Atemluft mit der Schleimhaut und lenken den Luftstrom. Das respiratorische Flimmerepithel in der Nase reinigt und befeuchtet die Atemluft – die Luftfeuchte in der Nase liegt bei 90 bis 95 Prozent. Lo­kale Antikörper unterstützen das Immunsystem. Feinste Blutgefäße sorgen für die Erwärmung der Ein­atem­luft auf 31 bis 34 °C. Beim Ausatmen wird ein Teil dieser Wärme und Feuchtigkeit wieder an die Schleimhaut abgegeben. Gleichmäßig und ohne die Atmung zu behindern – und daher selten wahrgenommen – schwillt die Nase an und ab; dabei ist die eine Hälfte der Nase offen, die andere pausiert zur Erholung. Eine Schleimhautverdickung im vorderen Teil der Nase (Locus Kiesselbachii) ist besonders stark durchblutet und anfällig für Spontanblutungen.

Die zweite wichtige Funktion betrifft das Riechvermögen. Zwischen 10 und 30 Millionen Riechsinneszellen sind in der Riechschleimhaut eingelagert. Diese leiten Informationen über die Geruchsnerven in das Riechzentrum des Gehirns. Dieser Vorgang läuft sehr schnell und kompliziert ab.

Die Fähigkeit zur Geruchswahrnehmung ist individuell unterschiedlich ausgeprägt und nimmt mit dem Alter ab. Riechstörungen (1, 2) sind bedingt durch verschiedene Erkrankungen (Rhinosinusitis, Rhinitis, Polypen, Depression, Diabetes, Hypothyreose, Sjögren-Syndrom) oder können Vorboten von beginnenden degenerativen Krankheiten wie Morbus Parkinson oder Alzheimer sein. An der Entwicklung spezieller Riechtests zur Parkinson-Früherkennung arbeiten Forscher der Universität Lübeck. Auch Arzneimittel können die Geruchswahrnehmung verändern.

Dies kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Da die Patienten oft keinen Zusammenhang mit einer Arzneimitteleinnahme oder einer beginnenden Erkrankung realisieren, kann das Apothekenpersonal die Dauermedikation prüfen und den Patienten ermutigen, einen Arzt aufzusuchen.

Zum Dritten: Die Nase unterstützt als Resonanzraum das Sprechen. Dies wird einem besonders bewusst, wenn sich die Stimme durch eine Erkältung verändert.

Rhinitis sicca: anhaltend trockene Nase

Vielfältige Einflüsse trocknen die Na­sen­schleim­haut aus: trockene Raumluft, psychische Belastungen, Hormonschwankungen (Wechseljahre, Schwangerschaft), die Einnahme bestimmter Medikamente, zum Beispiel Anticholinergika, ACE-Hemmer, Betablocker oder Kontrazeptiva (Tabelle 2), Übergebrauch von lokalen α-Sym­pa­tho­mimetika, häufige Infekte oder Allergien. Damit verliert die Schleimhaut ihre Widerstandskraft. Erreger haben leichten Zugang, und es bilden sich verstärkt Borken. Oft wird die Behinderung der Nasenatmung chronisch.

Verlangt ein Kunde immer wieder ein Schnupfenspray, sollte das Apothekenteam nach einer Dauermedika­tion fragen und den Kunden sensibel auf den sich entwickelnden Missbrauch hinweisen. Wichtig ist die ärztliche Differenzialdiagnose bei anhaltenden Beschwerden. Eventuell kann der Arzt auch die Medikation ändern. Apothekentipp zur Pflege der gereizten Schleimhaut: Nasenspülungen, Dexpanthenol- oder Hyaluronsäure-haltige Sprays.

Die trockene Nasenschleimhaut neigt zu Blutungen. Drückt man die Nasenflügel bevorzugt in der Region des Locus Kiesselbachii für einige Minuten zusammen, kommen diese Blutungen schnell zum Stillstand. Kalte Kompressen im Nacken und eine nach vorn geneigte Kopfhaltung unterstützen die Blutstillung. Nasenbluten hat noch viele weitere Ursachen; daher muss bei häufigeren und anhaltenden Blutungen der Arzt aufgesucht werden.

Fließender Übergang: vom banalen Schnupfen …

Unterkühlung vermindert die Zilientätigkeit. Ist die Schleimhaut zusätzlich, zum Beispiel durch Heizungsluft, ausgetrocknet, haben virale Erreger leichtes Spiel. Die Schleimhaut entzündet sich und schwillt an, die mukoziliäre Clearance kommt zum Erliegen. Nies­attacken, verstärkter Sekretfluss und behinderte Nasenatmung sind die Folge. Die Erreger, hauptsächlich Rhino-, Influenza- und Parainfluenzaviren, vermehren sich massenhaft.

Dieser sogenannte banale Schnupfen (Rhinitis) dauert etwa eine bis zwei Wochen. Die Viren werden leicht durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion übertragen. Daher ist besonders in der Erkältungszeit gründliches Händewaschen äußerst wichtig.

Aufgrund der anatomischen und funktionellen Einheit der oberen und unteren Atemwege mit einheitlicher mukoziliärer Clearance und vergleichbaren Pathomechanismen kommt es bei Infekten häufig zu einem Etagenwechsel von Rhinitis zur Sinusitis und/oder zur Bronchitis.

… zur akuten Nebenhöhlenentzündung

Etwa 10 Prozent der Schnupfen-­Erkrankten entwickeln eine akute Entzündung der Nasennebenhöhlen (Rhinosinusitis, ARS). Der Erreger wandert durch die feinen Verbindungskanäle in die Nasennebenhöhlen. Die akute virale Nebenhöhlenentzündung wird überwiegend durch Rhino-, Influenza- und Parainfluenzaviren ausgelöst, die akute bakterielle Entzündung durch Pneumokokken, Hämophilus influenzae, Staphylokokken oder Streptokokken.

Symptome sind Kopfschmerzen vor allem im Stirnbereich, am Nasenansatz und zwischen den Augen, die sich beim Bücken typischerweise verstärken, sowie Riechstörungen. In der Apotheke sind die Grenzen der Selbstmedikation zu beachten.

Weitere Ursachen einer akuten Rhinosinusitis sind chronische Belüftungsstörungen der Nebenhöhlen, Schleimhautwucherungen wie Polypen oder Tumore, allergischer Schnupfen, anatomische Gegebenheiten wie verkrümmte Nasenscheidewand oder zu große Nasenmuscheln. Eine Entzündung der Kieferhöhle (odontogene ARS) ist meist bedingt durch zahnärztliche und kieferchirurgische Maßnahmen.

Seltene Ursache einer ARS ist ein Analgetika-Intoleranz-Syndrom, eine Überempfindlichkeitsreaktion auf nicht-­­steroidale Antiphlogistika (NSAR) in Kombination mit Asthma bronchiale und Nasenpolypen (Morbus Samter). Es handelt sich um eine Pseudoallergie, die bei etwa 10 Prozent aller Asthmatiker auftritt und schwerwiegende Folgen wie ein Angioödem haben kann. Ursache ist keine IgE-vermittelte Allergie, sondern eine erworbene Störung im Arachidonsäure-Stoffwechsel, akut verstärkt durch die Einnahme von NSAR. Daher sollte das Apothekenpersonal vor der Abgabe von NSAR nach einer mög­lichen Unverträglichkeit fragen. Als Alternative ist Paracet­amol gegen Schmerzen und Fieber zu empfehlen.

Behandlung von Rhinitis und akuter Rhinosinusitis

Entsprechend der aktuellen S2k-Leit­linie »Rhinosinusitis« vom April 2017 werden akute und chronische Formen der Erkrankung unterschieden (AWMF-Register-Nr. 017/049 und 053-012, Tabelle 3, Abbildung 2). Ist die Nasenschleimhaut entzündet, ist mehr oder weniger auch die Schleimhaut der Nasennebenhöhlen mitbetroffen.

Bei 60 bis 80 Prozent der Erkrankten heilt eine Rhinosinusitis auch ohne Therapie innerhalb von zwei Wochen und bei 90 Prozent innerhalb von vier Wochen vollständig aus. Ältere Menschen erkranken meist länger. Infolge der engen anatomischen Gegebenheiten kann sich eine eitrige Entzündung der Nebenhöhlen in benachbarte Organe (Augenhöhle, Schädelbasis) ausbreiten und lebensbedrohliche Erkrankungen verursachen. Die Grenzen der Selbstmedikation sind zu beachten.

Zunächst erfolgt laut Leitlinie keine Behandlung mit Antibiotika. Im Vordergrund steht die Linderung der Symptome. Die behinderte Nasenatmung wird durch vasokonstriktorisch wirksame, schleim­haut­ab­schwel­len­de α-Sym­pa­tho­mimetika erleichtert. In der Apotheke muss auf eine möglichst kurzzeitige Anwendung (maximal zehn Tage) der lokal wirksamen Arzneimittel hingewiesen werden, um dem durch Übergebrauch verursachten Rebound-Effekt durch Herabsetzung der Rezeptorsensibilität vorzubeugen. In Anlehnung an das Arzneimittel Privin® nennt man die Rhinitis medicamentosa auch Privinismus. Außerdem sind Benzalkonium-freie Produkte zu bevorzugen. Die aktuelle Leitlinie bewertet lokal und systemisch applizierte Sympathomimetika als gleichermaßen sinnvoll für die kurzzeitige Behandlung der akuten Rhino­sinusitis.

NSAR lindern entzündungsbedingte Schmerzen und Fieber und werden altersgerecht dosiert eingesetzt. Stark beworben werden Kombinationspräparate mit Sympathomimetika. Da diese kreislaufanregend wirken, verringern sie das Krankheitsgefühl. Das Apothekenteam sollte dennoch dringend die körperliche Schonung empfehlen.

Bei allen Arzneimitteln sind Kontraindikationen wie Herzinsuffizienz, Schwangerschaft, Alter, eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion oder Glaukom sowie Interaktionen zu beachten.

Ectoin-haltige Nasensprays wirken leicht abschwellend. Ectoin ist eine natürliche Substanz aus der Gruppe der Extremolyte, die Bakterien bilden, um sich vor extremen Bedingungen zu schützen. Ectoin ist nicht als Arzneimittel zugelassen, sondern als Medizinprodukt. Nach Angaben der Hersteller wirkt es stark hydratisierend; unabhängige Studien zur Wirksamkeit sind nicht bekannt. Nasenspülungen mit Salzlösungen haben eine begrenzte Wirkung; zu viel oder zu wenig Salz reizt die Schleimhaut. Salinische Nasentropfen und -sprays mit physiologischer Salzkonzentra­tion verringern die Anwendungshäufigkeit von Dekongestiva. Wärme­anwendungen durch Inhalation (38 bis 42 °C) oder mit Rotlicht lindern ebenfalls.

Der Zusatz von ätherischen Ölen wird von der Leitlinie nicht positiv bewertet. Werden diese eingesetzt, sind Menthol und Campher bei Säuglingen, Kleinkindern, Allergikern und Asthmatikern zu vermeiden. Rotlicht-Bestrahlung ist erst ab einem Alter von sechs Jahren erlaubt und sollte zwei- bis dreimal täglich über 10 bis 15 Minuten angewendet werden.

Der patentierte Extrakt aus Ampfer, gelbem Enzian, Holunder, Eisenkraut und Schlüsselblume (BNO 1016) in der Dosierung von 480 mg pro Tag bessert die Symptome laut Leitlinie klinisch signifikant. Definierte Eucalyptus-Extrakte führen zu einer leichten Beschleunigung der Heilung. Pelargonium-Extrakte werden als möglicherweise effektiv zur Symptomerleichterung bei akuter Rhi­nitis und Sinusitis bei Erwachsenen bezeichnet. Ältere Studien zeigen gute Effekte für Enzympräparate; für Sonnenhut-Extrakte, Zink und Vitamin C gibt es laut Leitlinie keine Studien­belege.

Bei Komplikationen wie starken Beschwerden, Fieber über 38,5 °C, bei Patienten mit Grunderkrankungen und besonderen Risikofaktoren wie chronisch entzündlicher Lungenerkrankung, Immunsuppression oder bei Verdacht auf bakterielle Superinfek­tion werden Antibiotika verordnet. Erste Wahl sind Amoxicillin dreimal 500 mg/d für fünf (bis zehn) Tage sowie Cephalosporin (Cefuroxim zweimal 250 mg/d). Mittel zweiter Wahl sind Makrolide wie Azithromycin 500 mg/d), Amoxicillin plus Clavulansäure, Doxycyclin oder Cotrimoxazol.

Was tun bei chronischer Rhinosinusitis?

Die chronische Rhinosinusitis (CRS) ist eine häufige, chronisch entzündliche Erkrankung. 3 bis 10 Prozent der Bevölkerung sind betroffen. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter, bei Personen mit Asthma, COPD und Allergien sowie bei Frauen. Lebens- und Schlafqualität sind eingeschränkt.

Die Pathophysiologie ist noch nicht vollständig geklärt. Eine CRS kann Jahre lang anhalten oder lebenslang persistieren. Die Nasenschleimhaut wird zerstört, und Gewebewucherungen verstärken die Belüftungsstörungen, was die Erkrankung weiter unterhält. Riechstörungen kommen hinzu.

Man unterscheidet CRS mit oder ohne Polypen. Danach richtet sich die Behandlung. Nasenpolypen (Polyposis nasi) sind gutartige Wucherungen der Nasenschleimhaut. Es handelt sich um mit Flüssigkeit gefülltes Bindegewebe, das meist beidseitig von den Nasen­nebenhöhlen aus in die Haupthöhle hineinwächst.

Die eingeschränkte Nasenatmung verführt oft zum Missbrauch von lokalen α-Sympathomimetika. Die Folge ist eine Rhinitis medicamentosa. Auch systemisch angewandte Sympathomimetika sind aufgrund ihrer Nebenwirkungen und Kontraindika­tionen auf Dauer nicht geeignet. Sind keine Polypen festzustellen, kann der Arzt einen Allergietest veranlassen. Die nasale Anwendung von iso- bis leicht hypertonen Salzlösungen als Spülung (150 ml) verschafft Linderung. Der Einsatz von Phytopharmaka wird von der Leitlinie als nicht ausreichend evident angesehen, kann aber zur Linderung der Beschwerden versucht werden.

Topisch wirksame Corticoide (einmal täglich 200 µg Fluticason intranasal für drei Wochen) sind laut Leitlinie sinnvoll bei beiden Formen der CRS und bei rezidivierender ARS. Das Apothekenteam sollte darauf hinweisen, dass die Wirkung erst nach einem bis zwei Tagen eintritt. Mitunter werden Corticoide auch systemisch eingesetzt (24 bis 80 mg Prednisolon für drei bis sieben Tage oder 1 mg Betamethason täglich für fünf Tage).

Biologika wie IgE-Antikörper (Omalizumab) und IL-5-Antikörper (Mepolizumab, Reslizumab und Benralizumab) verkleinern nasale Polypen; ein Behandlungsversuch (alle off Label) wird von der Leitlinie empfohlen.

Bei einer rezidivierenden CRS mit Polypen wird eine längere Therapie mit Doxycyclin angesetzt (am ersten Tag 200 mg, danach 100 mg/Tag, bis zu drei Monate). Lebensqualität und Polypengröße verbessern sich deutlich. Bei einer CRS ohne Polypen wird als Mittel der Wahl Clarithromycin (500 mg/die für zwei Wochen, danach 250 mg/die für sechs Wochen) sowie je nach Befund Erythromycin oder Roxithromycin empfohlen.

Ist die medikamentöse Behandlung der chronischen und rezidivierenden Verlaufsformen nicht erfolgreich, ist eine Operation der Nasen­nebenhöhlen individuell Erfolg versprechend. Die erkrankte Schleimhaut wird abgetragen und die Belüftungsstörungen verbessert; zudem werden anatomische Korrekturen vorgenommen.

Nasenerkrankungen mit Sinusitis-Symptomatik

Aufgrund der ähnlichen Symptomatik von akuter Rhinosinusitis und allergischen Erkrankungen der oberen Atemwege ist vor allem bei Symptomen einer persistierenden Rhinitis (Rhinitis allergica perennialis) ein Allergietest auf ganzjährig vorkommende Inhala­tionsallergene, zum Beispiel Hausstaub- und Vorratsmilben, Schimmel­pilz­sporen und Tierhaare, sinnvoll. Gemeinsame Symptome sind Behinderung der Nasenatmung, Sekretion, Riechstörung und Kopfschmerz. Ärztlich abzugrenzen sind weitere Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik (Tabelle 4).

Tipp für die Apotheke: Lassen Sie sich die Symptome vom Kunden genau beschreiben. Pochende Beschwerden beim Vorbeugen des Kopfes, ein Druckschmerz über der Stirn- und Kieferhöhle oder Beschwerden im Bereich der Zähne bestärken den Verdacht auf eine akute Rhinosinusitis.

Zusammenfassung

So banal es klingt: Behinderte Nasenatmung ist nicht nur ein Symptom einer Erkältung. Vielfältige Ursachen können sich dahinter verbergen. Der Griff zum Nasenspray verspricht schnelle Hilfe; jedoch ist die genaue Abklärung der Begleitsymptome wichtig. Das Fachpersonal der Apotheke kann und sollte die Werbeaussagen der Medien relativieren, Grunderkrankungen und Dauermedikation der Patienten vor allem in Bezug auf Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen im Blick behalten und auf die richtige Anwendung und Dosierung der Arzneimittel hinweisen. /

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