Früh und energisch behandeln

Als »Krankheit der 1000 Gesichter« bezeichnet Professor Dr. Sebastian Rauer vom Neurozentrum der Universitätsklinik Freiburg die Multiple Sklerose (MS). »Die Therapie hat sich in den letzten 25 bis 30 Jahren stark verändert. Eine MS war damals fast nicht behandelbar und viele Patienten hatten schwere Verläufe, die heute selten sind«, sagte er kürzlich beim 51. Schwarzwälder Frühjahrskongress der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg in Villingen-Schwenningen.

Der immunologische Angriff auf die Myelinscheiden von Nervenbahnen führe zur Demyelinisierung und Degeneration mit schweren alltagsrelevanten Beeinträchtigungen. Nur etwa 10 Prozent der Patienten hätten einen gutartigen Verlauf. »Man muss ganz früh behandeln, um diesen Prozess aufzuhalten.«

Im Fokus der Risikofaktoren stehe heute das Vitamin D. Ein Mangel sei assoziiert mit MS und systemischem Lupus erythematodes. »Wir geben jedem MS-Patienten Vitamin D; meist 20.000 IE, also eine Kapsel pro Woche bei Erwachsenen«, riet der Neurologe. Dringend abzuraten sei von einer Hochdosistherapie mit 70.000 IE/Tag, denn die wirke neurotoxisch.

Große Bedeutung habe die Ernährung. Ungünstig sei die »Zivilisationsernährung« mit stark verarbeiteten, salz- und fettreichen Lebensmitteln sowie Übergewicht, während eine faserreiche Kost mit Gemüse, Früchten, Ei und Fisch günstig sei. »Wer sich zusätzlich zur optimalen Therapie günstig ernährt, hat einen deutlich besseren Verlauf als Patienten, die weiter rauchen und sich ungesund ernähren.«

Während die Schubbehandlung mit hoch dosierten Corticoiden einen Schub unterbrechen soll, soll die Dauertherapie die Krankheit aufhalten. Ziel ist der Krankheitsstillstand: keine neuen Aktivitätsherde in der Bildgebung (MRT), keine Progression und keine Schübe. »Die ganze Strategie ist darauf ausgerichtet, die sekundär progrediente Form zu vermeiden«, betonte der Experte. Nur 10 Prozent der Patienten hätten eine primär progrediente MS, bei der die Erkrankung von Anfang an stetig ohne Schübe voranschreitet.

Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (2021) werden die Wirkstoffe bei schubförmiger MS in drei Wirksamkeitskategorien eingeteilt. In Kategorie 1 gehören Interferone, Dimethylfumarat, Glatirameroide und Teriflunomid. Der Kategorie 2 sind Cladribin und S1P-Rezeptor-Modulatoren (»Imode«) wie Fingolimod, Ozanimod, Ponesimod und Siponimod zugeordnet. In Kategorie 3 gehören Antikörper wie Alemtuzumab, Natalizumab, Ocrelizumab, Rituximab (off Label) und Ofatumumab. Die dritte Kategorie sei hoch wirksam, aber mit hohem Risikoprofil behaftet. Rauer riet zu einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Bewertung, denn »auch mit schwächeren Substanzen sind viele Patienten über Jahrzehnte stabil.«

Was gibt man wem? Hier sei an Familienplanung und Kinderwunsch zu denken, an mögliche Rebound-Phänomene beim Absetzen sowie an Gesamtverträglichkeit und Infektionsrisiko. Bei Patienten mit vielen Schüben oder vielen MRT-Herden müsse man »mindestens mit Kategorie 2 oder eher noch 3« einsteigen. In Europa beginne man meistens mit Kategorie-1- oder -2-Arzneistoffen, im Verlauf brauche die Mehrzahl der Patienten aber doch eine hochwirksame Therapie.

Heute werde intensiv über die Strategie diskutiert, mit den hoch wirksamen Substanzen zu beginnen und später eventuell zu deeskalieren. Eine dänisch-schwedische Studie zeigte hierfür deutlich bessere Ergebnisse. »Time is brain«, sagte Rauer analog zur Schlaganfall-Therapie und plädierte dafür, die hoch effektiven Substanzen niederschwellig einzusetzen, vor allem bei Patienten mit ungünstiger Prognose, also Männern, höherem Alter und höherem Behinderungsgrad.

Als aktuell größte Herausforderung nannte der Neurologe das Stoppen der chronisch progredienten Form. Er hoffe auf große Fortschritte durch Bruton-Tyrosinkinase-Hemmer, die derzeit in großen Studien bei progredienter MS untersucht werden.