Essen und Trinken am Lebensende

Wenn Menschen in schwerer Krankheit oder im Alter immer weniger essen und in der Sterbephase nicht mehr trinken, dann taucht oft die Frage nach dem »Verhungern und Verdursten« auf. In Palliativsituationen haben die Menschen jedoch häufig keinen Hunger und keinen Durst – sie verhungern und verdursten in diesem Sinne nicht. Vielmehr haben sie wenig oder keinen Appetit mehr. So ist Anorexie (Appetitlosigkeit mit reduzierter Kalorienaufnahme) das zweithäufigste Symptom bei Palliativpatienten, wird aber häufig nicht als belastend wahrgenommen. Obwohl man oft vom Anorexie-Kachexie-Syndrom spricht, kann Anorexie auch ohne Kachexie vorkommen.

Unter Kachexie versteht man einen BMI unter 20 kg/m² beziehungsweise einen deutlichen unbeabsichtigten Gewichtsverlust (mehr als 5 Prozent/Monat, 7,5 Prozent in drei Monaten oder 10 Prozent in sechs Monaten), verbunden mit dem Verlust von Muskel- und Viszeralprotein sowie Lipolyse (1–3).

Für die Erfassung der Mangelernährung gibt es standardisierte Fragebögen. Etabliert sind das Nutritional Risk Screening (NRS 2002) (4), das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (5) und das Subjective Global Assessment (SGA) (6). Für die Beurteilung von Mangelernährung im Alter eignet sich besonders das Minimal Nutritional Assessment (MNA) (7).

Das primäre Anorexie-Kachexie-Syndrom ist das häufigste paraneoplastische Syndrom bei Tumorpatienten. Ursächlich liegen ihm immunologische (IL-6, IL-1, TNF-α) und tumorbedingte (Proteolyse-induzierender Faktor und Lipid-mobilisierender Faktor) Mechanismen zugrunde (8). Die Gewichtsabnahme wird im Kontext der sogenannten B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme) als Alarmzeichen für die Aktivität einer Tumor- oder anderen konsumierenden Erkrankung gewertet. Das Ausmaß der Inflammation lässt sich mithilfe des modifizierten Glasgow-Prognose-Scores quantifizieren, bei dem CRP-Anstieg und Albuminabfall herangezogen werden (9).

Häufig wird das primäre Anorexie-Kachexie-Syndrom durch multiple andere Faktoren verstärkt. Man spricht dann von sekundärer Anorexie und/oder Kachexie (Grafik).

Die primäre Anorexie ist schwierig zu behandeln: einerseits durch onkologische Maßnahmen, die jedoch häufig selbst den Appetit mindern, andererseits durch antiinflammatorische appetitsteigernde Maßnahmen, die häufig Nebenwirkungen induzieren.

Daher gilt es vor allem, mit großer Aufmerksamkeit zum Detail die vielfältigen aggravierenden Ursachen einer sekundären Anorexie zu eruieren und zu behandeln. Damit können die Lebensqualität der Betroffenen und mögliche Hemmnisse von Appetit und Nahrungsaufnahme unmittelbar verbessert werden.

Allerdings bedeutet Kachexie im Palliativkontext nicht automatisch den Einsatz von künstlicher Ernährung, sei es als Zusatznahrung, Sondenkost oder parenterale Ernährung. Vielmehr ist zunächst innezuhalten und festzustellen, in welcher Krankheitsphase sich der Patient befindet, welche Ziele eine Intensivierung der Ernährung hat (mehr Aktivität, mehr Kraft, Selbstständigkeit im Haushalt, mehr Kognition/Vigilanz) und ob diese mit den zur Verfügung stehenden Maßnahmen erreicht werden können. Aber es gilt auch zu erfragen, wer unter der Anorexie und Kachexie des Patienten leidet. Ist es wirklich der Patient oder sind es die Angehörigen oder Pflegenden?