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Medikationsfehler

Erkennen, bewerten, verhindern

Medikationsfehler können für Patienten gefährlich und für Verursacher zur Last werden. Trotz umfassender Sicherheitsinformationen treten sie tagtäglich auf – sei es in Arztpraxen, Kliniken, Apotheken, Pflegeeinrichtungen oder dem häuslichen Umfeld. Wo liegen die Hauptursachen und welche Strategien zur Vermeidung sind im Alltag erfolgreich?
AutorKontaktRalf Goebel
Datum 28.07.2024  08:00 Uhr

K³-Strategie zur Fehlervermeidung

Die Grundpfeiler zur Vermeidung von Medikationsfehlern in allen Bereichen des Medikationsprozesses sind Kompetenz, Kommunikation und Kontrollen (»K³-Strategie«).

AMTS-relevante Informationen aus den Fach- und Gebrauchsinformationen, Schulungsmaterialien wie Blaue-Hand-Briefe und neue Empfehlungen aus Rote-Hand-Briefen stehen allen am Medikationsprozess Beteiligten zur Verfügung. Dieses AMTS-Wissen gilt es jedoch, patientenorientiert, verständlich und zum richtigen Zeitpunkt zu vermitteln.

Zur Entwicklung von pharmazeutischen, kommunikativen und digitalen Kompetenzen des Fachpersonals sowie des Risikobewusstseins im Team sind Einzel- und Teamfortbildungen essenziell. Interprofessionelle und interaktive Formate mit Patientenfällen und Fehlerszenarien können zudem das gegenseitige Vertrauen und die Kommunikation verbessern.

Über eigene Fehler zu sprechen und diese zu dokumentieren, um die Fehlerursachen schnellstmöglich zu beseitigen, erfordert eine vertrauensvolle Zusammenarbeit aller Mitglieder eines Teams. Ein gutes QM-System kann als Bindeglied zum Fehlermanagement und zur Ressourcenplanung für technische Lösungen von fehleranfälligen Arbeits-/Kommunikationsprozessen beziehungsweise Schulungsmaßnahmen fungieren.

Medikationsanalysen, wie sie im Rahmen der pharmazeutischen Dienstleistungen angeboten werden, gehören zu den wichtigsten AMTS-Maßnahmen, um retrospektiv arzneimittelbezogene Probleme, darunter viele Medikationsfehler, aufzudecken und zu verhindern. Das vollumfängliche AMTS-Potenzial entfalten Medikationsanalysen dann, wenn diese wiederholt auf der Basis aktueller Gesundheitsdaten durchgeführt werden (»Medikationsmanagement«).

Angesichts der großen Anzahl zugelassener Arzneimittel – zum Juni 2024 befanden sich mehr als 104.000 Arzneimittel im Zuständigkeitsbereich vom BfArM und PEI – und der immer komplexeren Pharmakotherapien wäre der standardisierte Einsatz von AMTS-Software zum Zeitpunkt der ärztlichen Verordnung beziehungsweise der Auswahl der Selbstmedikation sinnvoll und effektiv, um prospektiv Nebenwirkungen, Dosierungsfehler und Interaktionen zu verhindern.

Prospektive und retrospektive Prüfungen auf Medikationsfehler an den ambulanten und stationären Schnittstellen auf der Grundlage aktueller, medikationsrelevanter Patientendaten und unterstützt von einer vollfunktionsfähigen Telematik-Infrastruktur würden Medikationsfehler in weitaus höherem Maße verhindern können.

Der Einsatz von AMTS-Software sowie speziellen Arbeitshilfen wie Checklisten, Websites oder Online-Tools kann Medikationsfehler-Checks zusätzlich beschleunigen (Kasten).

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