Erkennen, bewerten, verhindern

Schwerwiegende Nebenwirkungen infolge von Medikationsfehlern rufen die Überwachungsbehörden, die Fach- und Laienpresse und mitunter auch Gerichte auf den Plan. Auslöser sind oft Arzneimittel mit enger therapeutischer Breite wie Colchicin, Fentanyl, Zytostatika, Antikoagulanzien oder Digitalis-Präparate. Fehlanwendungen können hier zu Hospitalisationen, irreversiblen Schäden und Todesfällen führen.

Verschluckte Trocknungsmittel oder Blister, die Verwechslung von schleimhautabschwellendem Nasenspray mit einem Fentanyl-haltigen Spray oder die Verwendung Opioid-haltiger Pflaster als Wundpflaster: Diese und weitere Beispiele bizarrer Medikationsfehler, wie sie im »Room of Horror«, einem AMTS-Schulungsprojekt der Apothekerkammer Westfalen-Lippe im Rahmen des praxisbegleitenden Unterrichts, gesammelt und präsentiert werden, zeigen, dass Irrtümer und Verwechslungen bei Arzneimitteln außerordentlich riskant, ja lebensbedrohlich sein können.

Wissenschaftliche Analysen von Medikationsfehlern in Apotheken zeigen, dass oft nicht eine einzige Ursache, sondern die Verkettung von individuellen, strukturellen und prozessbedingten Faktoren zu Schäden bei Patienten führt oder führen kann (Kasten).

Zusammenfassend hat die Analyse von Fehlerursachen und Einflussfaktoren in Offizin-Apotheken als eine der grundlegenden Herausforderungen den Umgang mit unvollständigen Gesundheits- und Medikationsdaten der Patienten identifiziert, was durch ungelöste Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen weiter verstärkt wird. Auch Überlastungen des Fachpersonals durch Unterbesetzung und mangelhaft organisierte und kontrollierte Arbeitsabläufe steigern zweifelsfrei das Risiko für Medikationsfehler.

Medikationsanalysen als wichtige Maßnahme zur Detektion von Medikationsfehlern und Therapiehürden bei Patienten mit Polymedikation und/oder oraler Tumortherapie durch qualifizierte Apotheker benötigen »Fokuszeit« sowie eine professionelle Ausstattung.