Erkennen, bewerten, verhindern

Jeder Schritt des Medikationsprozesses ist anfällig für Fehler, angefangen bei der ärztlichen Anamnese und einer daraus folgenden Verordnung. Werden beispielsweise Anwendungseinschränkungen wie eine Niereninsuffizienz oder Allergie nicht berücksichtigt, kann es zu Fehl- und Überdosierungen oder Unverträglichkeitsreaktionen kommen. Bei einer unvollständig erfassten Medikation können unbeabsichtigte Doppelmedikationen oder Arzneimittelinteraktionen auftreten. Ein Patient nimmt dann beispielsweise zwei von verschiedenen Ärzten verordnete Präparate mit demselben Wirkstoff oder eine ungeeignete Kombination von Arzneimitteln ein. Solche Fehler fallen mitunter erst bei einer Medikationsanalyse in der Apotheke auf.

In der Apotheke kann es einerseits zu Fehlern bei der Zubereitung von Arzneimitteln kommen, etwa durch ungenaues Einwiegen, Kontaminationen oder Verwechslungen bei der Kennzeichnung. Bei der Abgabe andererseits können Fehlinterpretationen der Verordnung zum Beispiel durch missverständliche Abkürzungen (1 ML = Milliliter oder Messlöffel?) zu Fehldosierungen oder ähnlich klingende Arzneimittelnamen zu Verwechselungen mit mitunter fatalen Folgen führen, wie der Fall eines 15-Jährigen zeigt, der statt eines Antibiotikums (CEC® [Cefaclor]) fälschlicherweise ein Zytostatikum (Cecenu® [Lomustin]) angewendet hat – mit schwersten Nebenwirkungen und langem Krankenhausaufenthalt.

Befindet sich ein Arzneimittel erst mal im Verantwortungsbereich des Patienten, können auch hier diverse Fehler passieren. Werden beispielsweise Retardtabletten gemörsert, Trockensäfte falsch hergestellt oder Impfstoffe irrtümlich im Eisfach zwischengelagert, kann dies zu Fehldosierungen führen. Bei hochwirksamen Arzneimitteln wie Fentanyl-Pflastern kann eine falsche Anwendung, zum Beispiel die Applikation eines neuen Pflasters, ohne dass das alte entfernt wurde, oder die unsichere Entsorgung in einem Haushalt mit Kindern, schlimmstenfalls tödlich enden. Weitere Fehlerquellen im Bereich der Anwendung sind zum Beispiel die Applikationstechnik oder ein Abweichen von der vorgesehenen Therapiedauer.