Probleme und Potenziale des BMP |
 | 17.04.2018 13:22 Uhr |
Von Kai Reimers, Gabriele Neumann, Ivo Grebe und Albrecht Eisert / Ist der bundeseinheitliche Medikationsplan ein wirksames Kommunikations- und Kooperationsinstrument für Patienten, Ärzte und Apotheker? Dieser Frage widmet sich die Aachener Learning Community. Die Mitwirkenden – Apotheker, Ärzte und weitere Akteure im Gesundheitswesen – sehen einen Justierungsbedarf und stellen einen innovativen Ansatz zur Verbesserung der Kooperation der an Medikationsprozessen beteiligten Akteure vor.
Im Nachgang zum Bericht des US-amerikanischen Institute of Medicine »To Err is Human« (»Irren ist menschlich«, Kohn et al., 2000) ist weltweit eine lebhafte Debatte zum Thema der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) entstanden, insbesondere zur Problematik ineffektiver und/oder unnötig riskanter Arzneimitteltherapien. In Deutschland wurde diese Diskussion durch die Veröffentlichung des ersten Aktionsplans zur Verbesserung der AMTS durch das Bundesgesundheitsministerium im Jahr 2007 angestoßen (BMG, 2007). Der Begriff der AMTS ist seither nicht nur präzisiert, sondern im Anschluss an die Änderung des Begriffs der Nebenwirkung auf europäischer Ebene auch neu gefasst worden (Aly, 2015).
Ein respektvoller, gleichberechtigter Umgang miteinander ist eine der Grundvoraussetzungen für das Gelingen des BMP.
Foto: iStock/skynesher
Die derzeitig gültige Definition der AMTS zielt vor allem darauf ab, Medikationsfehler zu vermeiden. Im Zuge der Begriffsklärung wurde unter anderem entschieden, dass Fehler in der Selbstmedikation nicht als Medikationsfehler gelten sollen, ebenso wie die Nichtverordnung eines eigentlich indizierten Arzneimittels (Aly, 2015). Im Unterschied dazu war die erste, 2011 veröffentlichte Definition des Begriffs der AMTS noch umfassender (Aly und Möller, 2011).
Die Diskussion zur Förderung der AMTS wird in Deutschland seit Veröffentlichung des ersten Aktionsplans wesentlich vorangetrieben durch die Koordinierungsgruppe zur Umsetzung und Fortschreibung des AMTS-Aktionsplans (im Folgenden kurz Koordinierungsgruppe genannt). Einigkeit besteht darüber, dass eine wesentliche Voraussetzung zur Erhöhung der AMTS darin besteht, alle relevanten Medikationsdaten professions- und sektorübergreifend verfügbar zu machen (Aly und Möller, 2011; SVR, 2012; BMG, 2013; ABDA, 2014; Krüger-Brand, 2015; BMG, 2016).
Ein besonderes Interesse verdient in diesem Zusammenhang die Spezifikation eines einheitlichen patientenbezogenen Medikationsplans durch die Koordinierungsgruppe (Aly, 2013). Das sogenannte E-Health-Gesetz (»Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen«), das am 1. Januar 2016 in Kraft trat, begründet unter anderem einen Anspruch auf Erstellung eines Medikationsplans für Patienten, die regelmäßig drei oder mehr verschreibungspflichtige Arzneimittel einnehmen. Im Anschluss an dessen Inkrafttreten haben sich die Spitzenverbände des Gesundheitswesens auf einen bundeseinheitlichen Medikationsplan (im Folgenden BMP genannt) verständigt, der im Wesentlichen auf der von der Koordinierungsgruppe ausgearbeiteten Spezifikation des einheitlichen patientenbezogenen Medikationsplan beruht (vergleiche die öffentlich verfügbaren Protokolle der Koordinierungsgruppe). Insbesondere sieht diese Spezifikation vor, dass alle im Klartext in den BMP eingetragenen Informationen als ein sogenannter 2D-Bardcode verschlüsselt werden. Dadurch wird es möglich, diese Informationen auf einfache Art und Weise einzuscannen und maschinell weiterzuverarbeiten. So kann jeder Akteur den BMP aktualisieren und anschließend erneut ausgeben, entweder als Papierausdruck oder nur als 2D-Barcode, zum Beispiel auf einem Smartphone-Display (KBV, 2016). Damit ist eine einheitliche Schnittstelle definiert und gesetzlich vorgeschrieben worden, mit deren Hilfe Medikationsdaten zwischen den beteiligten Primärsystemen, zum Beispiel den Datenverwaltungssystemen in Arztpraxis und Apotheke, fließen können. Anwendbarkeit, Nutzen und Probleme mit dem BMP werden derzeit in verschiedenen Projekten erkundet (BMG, 2016).
Dazu stellen sich allerdings zwei Fragen: Wird die Vorgabe einer einheitlichen Schnittstelle zu einer hinreichenden Abstimmung zwischen den Praktiken der an Medikationsprozessen beteiligten Akteure führen, sodass die für eine Verbesserung der AMTS notwendigen Informationen zuverlässig zwischen den verschiedenen Praktiken fließen können? Oder wird die Vorgabe dieser Schnittstelle nicht umgekehrt für noch mehr Missverständnisse und daraus resultierender Unsicherheit bei den beteiligten Akteuren sorgen?
Die Antworten auf diese beiden Fragen werden wesentlich davon abhängen, ob es gelingt, eine neue Qualität in der Zusammenarbeit der an Medikationsprozessen beteiligten Akteure zu erreichen, sodass die Erhöhung der AMTS als eine gemeinsame Aufgabe angesehen wird.
Die Aachener Learning Community zum innovativen IT-Einsatz in der Medikamentenversorgung (siehe Kasten) erfasst systematisch die Erfahrungen mit dem BMP im Alltag und reflektiert diese mit dem Ziel, die am Medikationsprozess beteiligten Praktiken neu aufeinander auszurichten, sodass das Zusammenwirken der Akteure verbessert und damit die Voraussetzung zu einer nachhaltigen Erhöhung der AMTS geschaffen werden.
Probleme des BMP
In den Diskussionen der Aachener Learning Community kristallisierten sich fünf Problemfelder heraus, die das Risiko bergen, dass sich der BMP zu einer weiteren bürokratischen Altlast eines ursprünglich gut durchdachten und sinnvollen Projekts entwickeln könnte.
(1) Fehlende Zeitbudgets: Aus einer kürzlich veröffentlichten Studie zur Dauer des ärztlichen Beratungsgesprächs in 68 Ländern geht hervor, dass das Gespräch zwischen Arzt und Patient in Deutschland im Durchschnitt knapp 8 Minuten dauert, während es zum Beispiel in Schweden 22 Minuten sind (Irving et al., 2017). Ein Wert von 30 bis 45 Minuten für die sorgfältige Erstellung und Überprüfung eines Medikationsplanseher ist eher realistisch.
(2) Keine ausreichende Vergütung: Durch Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) wurde eine Regelung zur finanziellen Kompensation des Aufwands für die Erstellung und Aktualisierung des BMP erzielt. Die vereinbarten Pauschalen und Zuschläge1 erscheinen aber angesichts realistischer Zeitschätzungen (siehe Punkt 1) nicht ausreichend. Außerdem ist die Kompensation auf die Berufsgruppe der Ärzte beschränkt. So ist ein anfänglich zu spürender Enthusiasmus innerhalb der Apothekerschaft angesichts der Möglichkeit einer stärkeren Wahrnehmung und Wertschätzung ihrer Fähigkeiten und Rolle bei der Verbesserung der AMTS teilweise schon wieder in Enttäuschung umgeschlagen.
(3) Ungeklärte Fragen bei der Aktualisierung: Die regelmäßige Aktualisierung des Medikationsplans ist von zentraler Bedeutung. Eine Studie über den Vorläufer des BMP, den oben schon erwähnten einheitlichen patientenbezogenen Medikationsplan, hat gezeigt, dass Medikationspläne, die älter als zwei Monate sind, bereits um durchschnittlich 50 Prozent von der tatsächlichen Medikation eines Patienten abweichen (Waltering et al., 2016). Obwohl der BMP durch den vorgeschriebenen 2D-Barcode eine einfache technische Möglichkeit der Datenaktualisierung vorsieht, sind die unterschiedlichen Rollen und Aufgaben der an Medikationsprozessen beteiligten Akteure bei seiner Aktualisierung weitgehend unklar. Es droht zum Beispiel eine Vervielfachung von Medikationsplänen, wenn Ärzte angesichts ihrer knappen Zeitbudgets einen neuen BMP erstellen, statt einen mitgebrachten einzuscannen und zu überprüfen. Außerdem erscheint es sinnvoll, dass Patienten ihren BMP selbstständig aktualisieren können, etwa um die Arzneimittel der Selbstmedikation zu erfassen. Unklar ist auch, welcher Status solchen Ergänzungen wie auch Aktualisierungen zukommt, die andere Ärzte vorgenommen haben: Kann sich der behandelnde Arzt auf die Angaben verlassen?
(4) Unvollständigkeit der Angaben: Die Vereinbarung der Spitzenverbände zum BMP betont, dass Medikationspläne nicht immer vollständig sind, also nicht in allen Fällen die tatsächliche Medikation eines Patienten widerspiegeln (KBV, 2016). Behandelnde Ärzte müssen also im Zweifelsfall noch einmal nachfragen, zum Beispiel wenn der Patient zwischenzeitlich von einem Facharzt behandelt wurde.
(5) Unklare Bedeutung einzelner Felder: Insbesondere die Felder Grund und Hinweise können unterschiedlich interpretiert werden und zu Missverständnissen bei den am Medikationsprozess beteiligten Akteure wie Arzt und Patient führen. Zum Beispiel könnte ein Patient als Grund für die Einnahme eines Blutverdünnungsmittels »gegen Schlaganfall« angeben wollen, der Arzt hingegen eher »Infarktprophylaxe«.
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Potenziale des BMP
Diese fünf Problembereiche haben aber zugleich das Potenzial, zu einer wesentlichen Verbesserung der Infrastrukturen für das Medikationsmanagement und damit der AMTS beizutragen, wenn die in ihnen liegenden Chancen erkannt und ergriffen werden:
(1) Die AMTS muss als eine gemeinsame Aufgabe der am Medikationsprozess beteiligten Akteure aufgefasst werden. Angesichts der viel zu knappen Zeitbudgets der Ärzte erscheint es illusorisch, die Herausforderungen, die unter dem Begriff der AMTS erkannt worden sind, als Aufgabe ausschließlich dieser Berufsgruppe zuzuschreiben. Der BMP hat daher das Potenzial, eine neue Form der Kooperation zwischen Ärzten, Apothekern, Patienten, Angehörigen, Pflegenden und anderen am Medikationsprozess beteiligten Akteuren zu etablieren.
(2) Solange der BMP lediglich als das Ergebnis, als Output einer Tätigkeit angesehen wird, kann er auch nur als ein weiterer Kostenfaktor wahrgenommen werden. Die Verhandlungen unter den Vertretern der betroffenen Berufsgruppen konzentrierten sich daher auf die Aufteilung der Bürden seiner Erstellung und Pflege und entsprechende Kompensationen. Hier stellt sich die Frage: Sollten nicht auch die Leistungen der anderen Berufsgruppen, etwa der Apotheker, bei der Aktualisierung des BMP, anerkannt und damit wertgeschätzt werden? Jenseits dieser Verteilungsfrage bietet der BMP aber auch eine Chance, allen beteiligten Akteuren die Arbeit wesentlich zu erleichtern. Sofern die Erhöhung der AMTS als gemeinsame Aufgabe aufgefasst wird (siehe Punkt 1), können sich die beteiligten Akteure durch ihre Beobachtungen und Kompetenzen gegenseitig unterstützen. So entstehen neue Freiräume, indem sie sich etwa auf die Angaben auf dem BMP immer stärker verlassen können in dem Maße, in dem sich Kooperationsroutinen und gegenseitiges Vertrauen festigen.
(3) Der BMP kann sich auch als ein geeignetes Instrument erweisen, um im Einzelfall festzustellen, welche Akteure überhaupt aktiv in den Medikationsprozess involviert sind. Durch die regelmäßige Aktualisierung des BMP durch Apotheken, beispielsweise aufgrund der Substitution von Arzneimit-teln im Kontext von Rabattverträgen, erführe die Arztpraxis auch, welche Apotheken die eigenen Patienten in der Regel aufsuchen und könnte sich so auf deren Praktiken besser einstellen, indem zum Beispiel AMTS-bezogene Qualitätszirkel eingerichtet werden. Hier wird auch die zentrale Rolle der Patienten im Prozess der Aktualisierung des BMP deutlich. Sie entscheiden jeweils neu, welchem Akteur sie den BMP vorlegen und haben so einen hohen Grad der Kontrolle darüber, in welchem Maß der Kreis der am Medikationsprozess beteiligten Akteure auf dem BMP sichtbar wird.
(4) Dass die Angaben auf dem BMP nicht notwendigerweise vollständig sind, wenngleich sie in einem immer besser funktionierenden Kooperationsnetzwerk mit großer Wahrscheinlichkeit auch immer vollständiger sein werden, kann auch als Chance wahrgenommen werden, Patienten aktiver in den Medikationsprozess einzubinden. Patienten fungieren dann nicht einfach als Datenträger im buchstäblichen Sinne, sondern als aktive Mitgestalter ihrer Arzneimitteltherapie. Die empirischen Belege dafür, dass eine solche aktive Einbindung auch zu einer Erhöhung der Adhärenz und damit des Therapieerfolgs beiträgt, sind überwältigend (WHO, 2003; Larsen et al., 2007; Iuga and McGuire, 2014; Silver, 2015; Riese et al., 2016).
(5) Die Koordinierungsgruppe hat sich in ihren Beratungen bewusst gegen eine weitere Standardisierung und semantische Festlegung der Felder Grund und Hinweise ausgesprochen und will zunächst die Ergebnisse weiterer Feldtests abwarten (siehe Protokolle der Sitzungen der Koordinierungsgruppe). Die Ambivalenz in der Bedeutung dieser Felder birgt jedoch auch die Chance, dass die an Medikationsprozessen beteiligten Akteure immer stärker eine gemeinsame Sprache verwenden. Mit anderen Worten, die Ambivalenz der Definition dieser Felder schützt davor, dass sich die Fachsprachen bestimmter Berufsgruppen, etwa der Apotheker, durchsetzen. Dadurch würde der BMP in seiner Fähigkeit, als Kommunikationsinstrument zwischen den Akteuren zu fungieren, erheblich eingeschränkt.
In ihren Bemühungen, den BMP als Element der Informationsinfrastruktur zur Verbesserung der AMTS aktiv zu nutzen, lässt sich die Aachener Learning Community von drei Prinzipien leiten:
(1) Offenheit für die Entwicklungspotenziale des BMP. Der BMP wird kontinuierlich weiterentwickelt; gleichzeitig ist das Potenzial seiner Anwendung in der bisherigen Form noch längst nicht ausgeschöpft, zum Beispiel wenn man an die aktive Beteiligung von Patienten bei der Aktualisierung von Medikationsdaten denkt. Die Mitglieder der Aachener Learning Community sind bestrebt, diese Möglichkeiten zu entdecken und aktiv auszuprobieren. Wenn diese Offenheit nicht aktiv geschaffen wird, erstarrt der BMP und seine Anwendung wird formelhaft und ritualisiert. Im Extremfall würden alle Akteure den BMP nur insoweit nutzen, wie dies gesetzlich vorgeschrieben und durch entsprechende Sanktionen auch durchgesetzt wird.
(2) Respekt für die Eigenständigkeit und eigenverantwortliche Mitwirkung der am Medikationsprozess beteiligten Akteure. In der Aachener Learning Community sind dies vor allem Patienten, Ärzte, Apotheker sowie die Krankenkasse. In anderen Kontexten können andere Akteure hinzukommen, zum Beispiel Angehörige und die Pflege. In der respektvollen Auseinandersetzung werden einerseits für jeden Akteur Rollen und Aufgaben der jeweils anderen Akteure immer deutlicher; gleichzeitig versteht jeder Akteur dadurch seine eigene Rolle und Aufgabe immer besser. So können neue Möglichkeiten der aktiven Nutzung des BMP entdeckt und erprobt werden. Hingegen würde ein Mangel an gegenseitigem Respekt dazu führen, dass eine der beteiligten Praktiken die Interpretationshoheit über den BMP gewinnt und damit den anderen am Medikationsprozess beteiligten Akteuren dessen Nutzungsformen vorschreibt.
(3) Flexibilität im alltäglichen Umgang miteinander. Der BMP gibt keine bestimmte Form der Kommunikation und Kooperation der beteiligten Akteure vor, er ermöglicht neue Formen der Kommunikation und Kooperation und ist in diesem Sinne produktiv und adaptiv. Einerseits werden Kommunikations- und Kooperationsformen entdeckt, die von den Schöpfern des BMP nicht antizipiert worden sind; andererseits können lokale Besonderheiten in diesen neuen Formen fortbestehen und damit die Eigenständigkeit der Praktiken stärken. Ein Mangel an Flexibilität im täglichen Umgang würde zu einer Mechanisierung der Interaktionen zwischen den Akteuren führen. Dadurch könnte zwar die Effizienz einzelner Aspekte des Medikationsprozesses erhöht werden, eine solche Mechanisierung würde aber eine kontinuierliche Weiterentwicklung der um den BMP entstehenden ATMS-Informationsinfrastruktur behindern.
Zusammengefasst ist die Aachener Learning Community davon überzeugt, dass in den aufgezeigten Problemfeldern, die den BMP derzeit charakterisieren, Potenzial für die Entwicklung einer neuen Form der Zusammenarbeit zwischen den am Medikationsprozess beteiligten Akteuren sichtbar wird. Diese ist notwendig, um die Verbesserung der AMTS als eine gemeinsame Aufgabe der am Medikationsprozess beteiligten Akteure zu erkennen und zu ergreifen. Drei Prinzipien erscheinen dafür wichtig zu sein: die Offenheit für die Entwicklungspotenziale des BMP, der Respekt für die Eigenständigkeit und eigenverantwortliche Mitwirkung der am Medikationsprozess beteiligten Akteure sowie Flexibilität im Umgang miteinander. /
In der Anfang 2012 gegründeten Aachener Learning Community treffen sich regelmäßig Akteure des Gesundheitswesens, um über Möglichkeiten zu sprechen, die Erstellung und Begleitung einer Arzneimitteltherapie zu verbessern und diese praktisch auszuprobieren. Neben Patienten, Ärzten und Offizin- und Krankenhausapothekern wirken in der Aachener Learning Community auch Mitarbeiter von Pflegeeinrichtungen, Krankenkassen, zwei Forschungsinstituten der RWTH Aachen (Wirtschaftsinformatik und Siedlungswasserwirtschaft*), einer regionalen Innovationsagentur und der örtlichen Industrie- und Handelskammer mit. Die AMTS als ein wichtiger Aspekt der Medikamentenversorgung und Patientensicherheit hat sich in den Diskussionen der Aachener Learning Community schon früh als zentrales und verbindendes Thema gezeigt. Schnell ergab sich auch die Erkenntnis, dass das wesentliche Instrument zur Erhöhung der AMTS in einer effektiven Zusammenarbeit zwischen allen an einer Arzneimitteltherapie beteiligten Akteuren besteht. Die Ergebnisse und Arbeitsweise der Aachener Learning Community werden ausführlich in einer 2015 erschienen Buchveröffentlichung beschrieben (Claßen et al., 2015) und seien hier nur kurz skizziert.
Der methodische Ansatz der Aachener Learning Community besteht darin, die bestehenden Informationsinfrastrukturen der Zusammenarbeit zwischen den am Medikationsprozess beteiligten Akteuren in einem als Lernprozess verstandenen Entwicklungsprozess schrittweise zu erweitern. So sollen die Akteure alle für eine Erhöhung der AMTS notwendigen Informationen untereinander effektiv austauschen und in ihren Alltagsentscheidungen und -handlungen verständnisvoll nutzen. Informationsinfrastrukturen werden daher nicht als ein invariantes Objekt angesehen, sondern als eine sich fortlaufend verändernde und entwickelnde Konstellation von aufeinander abgestimmten Praktiken. Die Aachener Learning Community sieht den BMP daher vor allem als eine Möglichkeit, die an Medikationsprozessen beteiligten Praktiken unter dem Gesichtspunkt der AMTS besser aufeinander abzustimmen.
*) Arzneimittel und deren Abbauprodukte belasten zunehmend Ab- und Frischwasser; zu einer umfassenden Betrachtung der Medikamentenversorgung gehört daher auch die Berücksichtigung der Auswirkungen von Arzneimitteln auf die aquatische Umwelt.
Literatur
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