Erkennen, bewerten, verhindern |
 |  | Ralf Goebel |
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28.07.2024 08:00 Uhr |
Da in jedem Schritt des Medikationsprozesses und von jedem daran Beteiligten, insbesondere von Angehörigen der Gesundheitsberufe wie Ärzten, Apothekern oder Pflegefachkräften sowie von Patienten, deren Angehörigen oder Dritten, Medikationsfehler verursacht werden können, sind Maßnahmen zur Fehlervermeidung nur zielführend, wenn sie als Routine im Alltag verstanden und von allen Beteiligten umgesetzt werden.
Zur Einteilung von Medikationsfehlern kursieren unterschiedliche, nicht harmonisierte Klassifikationssysteme für Fehlerarten in Qualitätsmanagement-(QM)-Systemen von Apotheken, in Pharmakovigilanz-Systemen von Zulassungsinhabern und Behörden sowie in Berichtssystemen für kritische Vorkommnisse (Critical Incident Reporting System, kurz CIRS).
Um aus aufgetretenen Medikationsfehlern Maßnahmen zu deren künftiger Vermeidung abzuleiten, lassen sie sich hinsichtlich des Auftretens im jeweiligen Schritt des Medikationsprozesses, der Ursachen, der Auswirkungen und des Schweregrads der Folgen analysieren. Ein professionelles Fehlermanagement im Rahmen von QM- und Pharmakovigilanz-Systemen führt zu wichtigen Erkenntnissen nicht nur aus aufgetretenen Fehlern mit schwerwiegenden Folgen, sondern auch aus Beinahefehlern und Medikationsfehlern ohne Schäden für Patienten.
Zu den Pharmakovigilanz-Aufgaben und zum Fehlermanagement gehört es auch, Medikationsfehler an die zuständigen Stellen zu melden (Kasten).
Foto: Adobe Stock/contrastwerkstatt
Medikationsfehler werden terminologisch auch als Arzneimittelrisiken betrachtet und unterliegen den Meldepflichten im Rahmen der Berufsordnung der Kammern. Die Arzneimittelkommission der deutschen Apotheker (AMK) als Pharmakovigilanz-Institution der Apothekerschaft erfasst, bewertet und übermittelt Verdachtsfälle von Medikationsfehlern an nationale Behörden sowie Zulassungsinhaber und leistet damit einen wichtigen Beitrag zur AMTS. Wenn Medikationsfehler beispielsweise durch Verwechslungen infolge des Packungsdesigns beziehungsweise der Kennzeichnung (Schriftgröße/Farbe) beinahe oder tatsächlich aufgetreten sind oder die Applikation eines zugelassenen Fertigarzneimittels sich im Alltag für Patienten oder das medizinische, pharmazeutische Fachpersonal als fehleranfällig erweist, können Apotheken die von der AMK bereitgestellten Online-Formulare für die Mitteilung nutzen. Alle an die AMK übermittelten Angaben werden vertraulich behandelt und datenschutzkonform an die zuständigen Pharmakovigilanz-Beteiligten zum Zweck der Reduktion vermeidbarer Fehler durch Arzneimittel übermittelt. Unter www.arzneimittelkommission.de sind Informationen über die Meldewege von Nebenwirkungen, einschließlich Medikationsfehlern, Qualitätsmängeln sowie über risikominimierende Maßnahmen zu finden.
