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Arzneimittel und Gewicht

Durch dick und dünn?

Etliche Arzneistoffe fördern eine Gewichtszunahme, manche sogar um mehrere Kilogramm. Das ist körperlich und seelisch belastend für die Patienten und gefährdet deren Adhärenz. Apotheker können Neben- und Wechselwirkungen der Medikation prüfen, mit dem Arzt mögliche Änderungen besprechen und über Gegenmaßnahmen aufklären.
Nicole Schuster
12.09.2019
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Mit einem Mal geht der Ärger los: Die Waage zeigt mehr und mehr Kilos an. Den Betroffenen ist die ungewollte Zunahme unerklärlich, denn bewusst haben sie nichts an ihrer Lebensweise geändert. Manchen ist vielleicht ein verstärkter, mitunter schier unstillbarer Appetit aufgefallen. Bei der Ursachensuche sollte auch die Medikation bedacht werden. Gerade wenn Patienten vor Kurzem ein neues Arzneimittel verschrieben bekommen haben, kann die Gewichtszunahme auch darauf zurückgehen.

Zu den Medikamenten, die als mögliche Nebenwirkung eine Erhöhung desKörpergewichts um mehrere Kilogramm verursachen können, gehören Substanzen aus ganz verschiedenen Arzneimittelgruppen, etwa Antipsychotika, Antidepressiva, Antidiabetika oder Antihypertensiva. In den einzelnen Arzneimittelgruppen gibt es meist auch gewichtsneutrale Vertreter sowie Substanzen, die sogar zu einem leichten Gewichtsverlust führen können (1, 2).

Homöostase im Körper gestört

Die Gewichtserhöhung beruht hauptsächlich auf zwei Faktoren. »Die Pa-tienten verspüren einen verstärkten Appetit und Hunger und essen folglich mehr«, erklärt Dr. Birgit Schilling-Maßmann aus Tecklenburg, Inhaberin einer der etwa 80 deutschlandweit zertifizierten Schwerpunktpraxen für Ernährungsmedizin, im Gespräch mit der PZ. Eine weitere Ursache sei, dass bestimmte Medikamente auch den Stoffwechsel drosseln.

Die genauen Zusammenhänge sind noch unbekannt. Vermutlich greifen einige Wirkstoffe in die Homöostase von Hormonen wie Ghrelin, Leptin, Orexin und Cortisol ein, die das Hunger- und Sättigungsgefühl regulieren. So wurde etwa gezeigt, dass Olanzapin bei Ratten den Ghrelin-Spiegel erhöht und einem normalerweise durch Cholecystokinin (CCK) herbeigeführten Sättigungsgefühl entgegenwirkt. Infolgedessen nahmen die Versuchstiere im Experiment mehr Energie auf (3). Ebenfalls an Nagetieren zeigten Wissenschaftler, dass Olanzapin akut den Plasmaspiegel an Glucose sowie an Leptin senkt – beides verstärkt das Hungergefühl (4). Auch für das gewichtserhöhende Antiepileptikum Valproinsäure wurde eine Erhöhung von Leptin, von Neuropeptid Y (NPY) und dem Plasma-Insulinspiegel gezeigt (5, 6).

Symptome wie Wassereinlagerungen sind laut Schilling-Maßmann hingegen keine echte Gewichtszunahme. »Das Wasser verschwindet nach Absetzen des Medikaments in der Regel rasch wieder. Zusätzliches Gewicht im Sinn einer Vermehrung von Körperfett bleibt jedoch bestehen. Die Patienten nehmen in der Regel aber nicht weiter zu, wenn die Medikation beendet wird.«

Bei manchen Arzneimitteln, etwa Antidepressiva, kann die Gewichtszunahme auch ein Zeichen der Regeneration sein. Wenn sich die Stimmung bessert, verspüren viele Menschen wieder einen (gesunden) Appetit und das Essen schmeckt wieder besser.

Psychopharmaka als häufige Ursache

Beim Stichwort arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme denkt der Apotheker oft als erstes an Medikamente, die zur Behandlung von psychischen Erkrankungen eingesetzt werden. Tatsächlich ist diese bei etlichen Psychopharmaka – fast alle atypischen Neuroleptika, Lithium und etliche Antidepressiva – ein großes Problem (7, 8) (Tabelle 1).

Arzneistoffgruppe eher geringer Einfluss Gewicht erhöhend eher Gewicht senkend
Antipsychotika Amisulprid, Aripiprazol, Melperon, Paliperidon, Pipamperon, Ziprasidon Chlorpromazin, Clozapin, Haloperidol, Lithium, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon
Antiepileptika Lamotrigin Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin, Valproinsäure Topiramat
Antidepressiva Fluoxetin, Duloxetin, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin oder Escitalopram (Effekt abhängig von Einnahmedauer), Tranylcypromin Amitriptylin, Citalopram, Doxepin, Imipramin, Maprotilin, Mirtazapin, Nortriptylin, Bupropion, Fluvoxamin
Tabelle 1: Auswirkungen von Psychopharmaka und Antiepileptika aufs Gewicht (1, Fachinformationen)

Eine Metaanalyse aus 2016 ergab, dass verglichen mit Placebo bestimmte Antipsychotika schon bei einer Einnahme unter zwölf Wochen das Gewicht um durchschnittlich 3,22 kg oder den Body-Mass-Index (BMI) um 1,4 Punkte erhöhen, auf längere Sicht sogar um 5,3kg oder 1,86 Punkte. Die höchsten Zunahmen verzeichneten Patienten, die Olanzapin oder Clozapin einnahmen. Es gab also eine deutliche Assoziation mit der Dauer der Einnahme; dies ist aber nicht bei allen Arzneimitteln nachzuweisen. Der stärkste Gewichtsanstieg erfolgte bei Olanzapin und Clozapin. Nur Ziprasidon erwies sich als vergleichbar mit Placebo und damit als gewichtsneutral (9).

Bessere Stimmung, mehr Gewicht

Auch bestimmte Antidepressiva, vor allem Trizyklika wie Amitriptylin und Tetrazyklika wie Mirtazapin, können eine Gewichtserhöhung von meist 3 bis 4 kg innerhalb von sechs bis zwölf Monaten nach Therapiebeginn verursachen. Bei längerer Einnahme ist diese unerwünschte Wirkung auch für neuere Substanzen wie Escitalopram, Sertralin, Paroxetin, Venlafaxin oder Duloxetin belegt. Nur bei Fluoxetin scheint sie auszubleiben (10, 11).

Insbesondere die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) scheinen in Verbindung mit einer ungesunden Lebensweise (sogenannte westliche Ernährung mit viel Fett und Zucker und wenig Ballaststoffen, Bewegungsmangel und Rauchen) zu einer Gewichtszunahme zu führen (12). Die Studie konnte den Effekt für trizyklische und andere Antidepressiva hingegen nicht bestätigen.

Eine Gewichtszunahme kann auch mit einer antiepileptischen Therapie einhergehen (Tabelle 1). Häufig verschriebene Antiepileptika wie Gabapentin, Pregabalin und Valproinsäure können das Körpergewicht erhöhen. Bei Valproinsäure liegen ursächlich vermutlich unter anderem eine hormonelle Dysregulation sowie eine Einwirkung auf den Hypothalamus zugrunde, durch die der Appetit und die Kalorienaufnahme steigen (13).

Ein Gewichtsverlust kann sich hingegen bei Patienten unter Topiramat einstellen (14).

Zucker runter, Gewicht rauf oder runter?

Zu den mit einer Gewichtserhöhung assoziierten Arzneimitteln gehören auch zahlreiche Antidiabetika. Hier sind neben Insulin vor allem Sulfonylharnstoffe wie Tolbutamid zu nennen.

Ein systematischer Review von 2011 ergab, dass Faktoren wie die Intensität der Insulin-Behandlung, Insulin-Dosis, finaler HbA1c-Wert, Veränderung des HbA1c-Werts und Häufigkeit von Hypoglykämien signifikant mit einem Anstieg des Körpergewichts bei Typ-2-Diabetikern assoziiert sind. Allerdings stieg das Körpergewicht bei einem basalen Verabreichungsregime mit lang wirksamem Insulin weniger an als bei einer zweimal täglichen Gabe von Mischinsulin oder einem prandialen Regime (kurz wirksames Insulin zu den Mahlzeiten).

Innerhalb aller Regime war der Anstieg des Körpergewichts mit Insulin detemir niedriger als mit Neutral-Protamin-Hagedorn-Insulinen (NPH-Insulinen); zwischen einer Insulin-glargin-basierten Therapie und NPH gab es keinen Unterschied (15).

Die »alten« Sulfonylharnstoffe wie Tolbutamid lassen das Gewicht ebenfalls signifikant in die Höhe schnellen (1, 2, 16). Ein nur leichter Anstieg ist dagegen bei neueren Sulfonylharnstoffen wie Glibenclamid zu erwarten (17).

Metformin hat im Gegensatz zu vielen anderen Antidiabetika einen gewichtsreduzierenden Effekt. Im Lauf der Zeit sind es durchschnittlich 1,0 bis 2,9 kg weniger – eine oft erwünschte »Nebenwirkung« des Biguanids (1, 18, 19).

Auch Acarbose, Miglitol und GLP-1-Rezeptor-Agonisten wie Exenatid und Liraglutid können mit einem Gewichtsverlust von einigen Kilogramm assoziiert werden (18). Das gleiche gilt für Hemmstoffe des Natrium-Glucose-Cotransporters 2 (SGLT2-Hemmer) wie Dapagliflozin (19). Als gewichtsneutrale oder nur leicht das Körpergewicht senkende Alternativen unter den antidiabetischen Wirkstoffen gelten Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer wie Saxagliptin oder Sitagliptin.

Cortisol: ein oft unersetzlicher Dickmacher

Neben klinisch relevanten Nebenwirkungen wie Osteoporose und Diabetes können Glucocorticosteroide bei längerer systemischer Anwendung, etwa zur Behandlung von rheumatischen Krankheiten, auch zur Gewichtszunahme führen (20, 21). Oral einzunehmende Glucocorticoide machten Autoren eines Reviews sogar als eine mögliche Ursache für das zunehmende Übergewichtsproblem verantwortlich (22).

Ausschlaggebend ist die Dauer der Behandlung. Bei einer oralen Kurzzeittherapie kann zwar eine leicht erhöhte Kalorienaufnahme auftreten, auf der Waage spiegelt sich das aber nicht zwangsläufig wider. Ein klinisch signifikanter Gewichtsanstieg lässt sich meistens nachweisen, wenn Patienten Glucocorticosteroide als Langzeittherapie einnehmen. Ob erhöhte Energieaufnahme, Appetitzunahme, Körpergewicht und -zusammensetzung von der Corticoid-Dosis abhängen, konnten die Autoren des Reviews jedoch nicht nachweisen (22).

Die Wirkstoffe stimulieren zudem die hypothalamische AMP-aktivierte Proteinkinase (AMPK) und fördern somit die Sekretion von Neuropeptid Y, das das Hungergefühl steuert. Darauf deuten Tierversuche hin (24). Dadurch könnte die natürliche Homöostase des Körpergewichts durcheinanderkommen (25). »Die Dosierung von peroral gegebenen Cortisol-haltigen Präparaten sollte daher längerfristig und schrittweise auf möglichst niedrige Mengen reduziert werden, damit der Körper nicht dauerhaft den Effekten einer mittelhohen Dosierung ausgesetzt ist«, empfiehlt Schilling-Maßmann.

Betablocker bringen Gewicht

Auch unter den Herz-Kreislauf-Medikamenten finden sich Beispiele für Wirkstoffe, die das Körpergewicht beeinflussen können (Tabelle 2).

Arzneistoffgruppe eher geringer Einfluss Gewicht erhöhend eher Gewicht senkend
Antidiabetika Insulin, Tolbutamid Acarbose, Dapagliflozin, Exenatid, Metformin
Antihypertensiva Aliskiren, Amlodipin, Enalapril, Lisinopril, Ramipril (ACE-Hemmer teilweise auch eher senkend), Olmesartan, Telmisartan, Prazosin Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Clonidin, Diltiazem, Valsartan Furosemid, Hydrochlorothiazid, Losartan
Tabelle 2: Antidiabetika und Antihypertensiva und ihre Auswirkung aufs Gewicht (1, Fachinformationen)

»Der Klassiker sind hier Betablocker«, so die Expertin. Ein älterer Review aus dem Jahr 2001 zeigt, dass das Körpergewicht in drei Studien in der Betablocker-Gruppe höher war als in einer Kontrollgruppe. Im Durchschnitt nahmen die Patienten 1,2 kg zu. Dieser Effekt zeigte sich vor allem zu Beginn der Therapie. Nach den ersten Monaten stagnierte die Gewichtszunahme (26).

Auch das Abnehmen fällt übergewichtigen Patienten unter Betablocker-Therapie schwerer. Eine Studie aus 2016 demonstrierte das am Beispiel von Teilnehmern des The Ottawa Hospital Weight Management Programms. Anwender von Betablockern nahmen weniger ab – sowohl an Gewicht als auch beim Taillenumfang (27).

Die Zunahme an Körpergewicht ist aber nicht bei allen Betablockern gleichermaßen stark ausgeprägt. Während Metoprolol mit einer signifikanten Zunahme assoziiert wird, scheint diese Wirkung beispielsweise bei Carvedilol auszubleiben oder deutlich schwächer ausgeprägt zu sein (28).

Körperlich und seelisch belastent

Die gesundheitlichen Folgen einer medikamentös induzierten Gewichtszunahme können immens sein. Patienten haben ein höheres Risiko für das metabolische Syndrom und erkranken häufiger an mit Übergewicht assoziierten Krankheiten wie Diabetes Typ 2, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Gicht, Gelenkerkrankungen durch Verschleiß, Rückenschmerzen, Fettleber oder Gallensteinen. Zudem haben sie ein erhöhtes Risiko für Unfälle, Operationen und kardiovaskuläre Erkrankungen (29).

Betroffene verlieren oft auch an Selbstwertgefühl, fühlen sich im eigenen Körper nicht mehr wohl und meiden dann möglicherweise sogar die Gesellschaft anderer Menschen. Das zusätzliche Körpergewicht wird nicht nur körperlich zur Last, sondern auch psychisch.

Nicht zuletzt gefährdet es auch die Therapieadhärenz. Patienten, die einen Zusammenhang zwischen einer Medikation und dem Anstieg des Körpergewichts erkennen oder vermuten, setzen das Mittel womöglich ohne Rücksprache mit dem Arzt ab. Um daraus resultierende Gesundheitsgefahren zu verhindern, plädiert die Expertin: »Offene einfühlsame Gespräche sind das A und O in der Konstellation Arzt – Patient – Apotheker.« Wichtig sei, Betroffene und ihre Sorgen ernst zu nehmen. Das Apothekenteam kann eine sorgfältige Medikamentenanalyse vornehmen, wenn Patienten über eine ungewollte Zunahme klagen.

Zusätzlichen Kilos vorbeugen

»Bei der erstmaligen Verschreibung eines Medikaments, das zu einer stärkeren Zunahme führen könnte, sollten Ärzte und Apotheker den Patienten sachlich über diese mögliche Nebenwirkung aufklären. Panikmache ist dabei zu vermeiden«, erklärt die Ärztin. Empfehlenswert sei es, den Menschen zu helfen, das Gewicht in den ersten Wochen der Einnahme zu überwachen. Neben dem Hinweis zur Selbstkontrolle können Arzt und Apotheker regelmäßige Wiegekontrollen anbieten. Ebenfalls hilfreich sind Tipps zur gewichtsregulierenden Lebensweise wie Ernährungsumstellung und mehr Bewegung.

»Kommt es tatsächlich zu einer Gewichtszunahme, dann ist dieser möglichst schnell entgegenzuwirken, damit Betroffene nicht zu viele zusätzliche Kilos auf den Hüften ansammeln.« Arzt und Apotheker sollten dazu gegebenenfalls auch gemeinsam Änderungen der Pharmakotherapie besprechen. »Alternative Therapien mit gewichtsneutralen Arzneimitteln lassen sich fast immer finden«, so Schilling-Maßmann.

Gibt es jedoch keine geeignete Alternative – das kann zum Beispiel bei Glucocorticosteroiden oder Psychopharmaka der Fall sein – sollte das Apothekenteam verstärkt auf mögliche Gegenmaßnahmen hinweisen. Manchmal ist es auch möglich, in Absprache mit dem Arzt die Dosierung des Medikaments oder die Einnahmezeitpunkte anzupassen.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus, die regelmäßig Insulin spritzen, sollte zudem hinterfragt werden, ob tatsächlich eine Insulinpflicht besteht. »Vielen Patienten können wir vor Beginn einer Insulintherapie mit einer Ernährungsberatung zur Kostumstellung, mehr Bewegung und modernen oralen Antidiabetika helfen«, berichtet die Ärztin aus ihrer Erfahrung.

Gewichtsabnahme ist oft indirekte Folge

Wenn Patienten während einer Pharmakotherapie merklich an Gewicht verlieren, ist das oft eher eine indirekte Folge bestimmter Nebenwirkungen wie Geschmacksveränderungen, die den Genuss beim Essen verderben. Auch Appetitlosigkeit, Mundtrockenheit, Übelkeit oder Zahnfleischentzündungen können Essen und Trinken zu einer lustlosen oder gar schmerzhaften Angelegenheit werden lassen.

Arzneimittel, die eine so deutliche Gewichtsabnahme bewirken, dass dadurch Gesundheitsrisiken entstehen können, sind hingegen selten. »Bei einer starken, medikamenteninduzierten Abnahme liegt häufig eine missbräuchliche Anwendung vor, etwa eine Überdosierung von Schilddrüsenhormonen«, sagt die Expertin.

Unbedingt sollten Apotheker und Ärzte an einen gefährlichen Gewichtsverlust bei Krebspatienten denken (37 - 39). Onkologische Therapien können Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, aber auch Mundtrockenheit bis zur Xerostomie auslösen, die einen erheblichen Gewichtsverlust nach sich ziehen. Starke Schmerzmittel wie Opioide wirken direkt am Zentralnervensystem und können als Nebenwirkung das Brechzentrum stimulieren. Starkes Untergewicht und Mangelernährung erhöhen die Infektanfälligkeit, das Osteoporose-Risiko und die Sturzgefahr, verschlechtern die Wundheilung und führen bei Frauen zur Amenorrhö.

»Bei Krebstherapien sollte eine gezielte Ernährungsberatung durch eine ausgebildete Ernährungsfachkraft (Diätassistent, Ökotrophologe) zum Behandlungsplan gehören«, so Schilling-Maßmann. Damit lassen sich nicht nur die körperlichen Folgen des Untergewichts reduzieren, sondern oft auch Lebensqualität und -freude steigern. Mitunter helfen auch einfache Tipps, Mangelerscheinungen und einen zu starken Gewichtsverlust zu vermeiden:

  • an eine geeignete Begleitmedikation oder vorbeugendeBehandlung mit Antiemetika denken, um die Übelkeit zu mindern,
  • Hausmittel wie Heiltees anwenden oder Ingwer kauen,
  • leichte Vollkost in vielen kleinen Mahlzeiten einnehmen und stark süße, fetthaltige oder blähende Kost ebenso wie Essensgerüche in der Umgebung vermeiden,
  • auf Lieblingsspeisen verzichten, solange die Übelkeit anhält, um keinen Ekel dagegen zu entwickeln,
    auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten; kühle Getränke tun oft gut; während der Mahlzeiten jedoch wenig trinken, um Völlegefühl und Übelkeit zu vermeiden,
  • nach dem Essen entspannen,
  • lockere, weite Kleidung tragen.

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