Die wichtigsten Interaktionen

In der Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störungen (ADHS) werden sowohl Stimulanzien wie Methylphenidat, Amphetamin und Lisdexamphetamin als auch sogenannte Non-Stimulanzien wie Guanfacin und Atomoxetin eingesetzt. Auch hier sind zahlreiche Wechselwirkungen möglich.

Stimulanzien wirken vor allem noradrenerg und dopaminerg. Aus der noradrenergen Wirkung ergeben sich Interaktionen mit Antihypertensiva, Sympathomimetika, Sympatholytika und Antiglaukomatosa (wie bei Antidepressiva). Ebenfalls wie bei den Antidepressiva sollte eine Kombination mit MAO-Hemmern vermieden werden, da durch die vermehrte Sympathikusaktivierung hypertensive Krisen ausgelöst werden können (das ist kein Serotonin-Syndrom!).

Eine Kombination von Stimulanzien mit dopaminergen Wirkstoffen wie Dopaminagonisten oder Levodopa kann – wie auch eine Monotherapie in hoher Dosierung – zu Psychosen führen (16). Stimulanzien können die Wirkung von Antipsychotika abschwächen und damit ein Wiederauftreten akuter psychotischer Symptome begünstigen (17). Durch die Nebenwirkung »Krampfschwellensenkung« ergibt sich bei allen Stimulanzien eine Interaktion durch die Abschwächung gleichzeitig eingenommener Antiepileptika.

Pharmakokinetisch ergeben sich für Methylphenidat keine Interaktionen über das CYP-System. Hingegen führt eine Veränderung des pH-Werts des Magens und des Harns zu Interaktionen. PPI vermindern die Resorption, Ascorbinsäure (auch in Acetylsalicylsäure-Präparaten) und Thiaziddiuretika können die Clearance hingegen erhöhen und damit die Wirkung abschwächen. Da Natriumhydrogencarbonat die Clearance vermindern kann, ist Vorsicht bei der Abgabe von »Basenpräparaten« angezeigt.

CYP2D6-Inhibitoren (Tabelle 3) können die Amphetamin-Serumkonzentrationen steigen lassen (18, 19).

Bei den Non-Stimulanzien muss zwischen Guanfacin (α-Agonist) und Atomoxetin (Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) unterschieden werden. Unter Guanfacin sinkt der Blutdruck ab. Dieser Effekt kann durch Antihypertensiva und andere blutdrucksenkende Wirkstoffe verstärkt werden. Die Dosis sollte sehr langsam und unter Blutdruckkontrolle gesteigert werden. Das Apothekenteam sollte Patienten auf Orthostase-Störungen hinweisen und regelmäßige Blutdruckkontrollen sowie langsames Aufstehen empfehlen. Das gilt auch bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren sowie -Induktoren, da Guanfacin ein CYP3A4-Substrat ist.

Atomoxetin hebt den Blutdruck und Puls an; daher ist eine langsame Eindosierung, vor allem bei antihypertensiv behandelten Patienten, ratsam. Da der Metabolismus hauptsächlich von der Aktivität des CYP2D6-Enzyms abhängt, ist insbesondere darauf zu achten, dass keine CYP2D6-Inhibitoren kombiniert werden. Für Atomoxetin gibt es Genotyp-basierte Leitlinien, um Über- und Unterdosierungen zu vermeiden (20).