Die wichtigsten Interaktionen

Die QTc-Zeit-Verlängerung betrifft deutlich mehr Wirkstoffgruppen als die Antidepressiva. Aufgrund von Rote-Hand-Briefen, beispielsweise zu Escitalopram und Citalopram, sowie den definierten Kontraindikationen führt diese Interaktion seit 2021 vermehrt zu Warnungen in Arzneimittel-Interaktionsdatenbanken. Das Risiko scheint für Citalopram und Escitalopram unter den SSRI am höchsten zu sein, ein Ausweichen auf andere SSRI kann daher das Risiko senken (1).

Nur wenige Antidepressiva verlängern nicht das QTc-Intervall, sodass EKG-Kontrollen bei der Eindosierung und im Verlauf ratsam sind. Nach der Einstellungsphase sollte mindestens einmal im Jahr ein EKG aufgezeichnet werden. Das Apothekenteam kann nach dem letzten EKG fragen und gegebenenfalls eine Kontrolle empfehlen, wenn die letzte Kontrolle länger zurückliegt oder sich die Medikation verändert hat. So kann die Relevanz der Interaktion besser abgeschätzt werden. Daneben ist auch die Serumkonzentration des Antidepressivums entscheidend, da die QTc-Zeit direkt mit der Konzentration korreliert (2). Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) kann die Sicherheit der Patienten erhöhen. In der Apotheke kann man fragen, ob bereits eine »Spiegelbestimmung« erfolgt ist, und diese gegebenenfalls anraten.

Risikofaktoren für eine QTc-Verlängerung sind:

• weibliches Geschlecht,
• Elektrolytverschiebungen, zum Beispiel bei Einnahme von Diuretika, Protonenpumpenhemmern oder bei Dialysepatienten,
• Bradykardie, zum Beispiel bei Einnahme von Digitoxin, Verapamil oder Betablockern.

Weitere Fragen zur Abschätzung der Relevanz sind: Handelt es sich um eine Neuverordnung und wenn ja: Gibt es Alternativen, die nicht QTc-verlängernd sind? Soll der Arzneistoff dauerhaft oder nur zeitweilig (wie Antibiotika) eingesetzt werden? So kann individuell abgeschätzt werden, ob der Arzt kontaktiert werden sollte.

Seltener wird bei Antidepressiva an die Interaktion »Hyponatriämie« gedacht. Über das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) – und das insbesondere in der Kombination mit Diuretika, ACE-Hemmern, Sartanen oder Protonenpumpenhemmern (PPI) – können Hyponatriämien auftreten (3).

Zur Erklärung: Durch Ausschüttung des antidiuretischen Hormons (ADH, Vasopressin) kommt es zur verminderten Ausscheidung von Wasser und es entsteht eine sogenannte »Verdünnungshyponatriämie«. Patienten müssen daher zur Trinkmengenreduktion angehalten werden. Wird nun durch Gabe der genannten Wirkstoffgruppen noch vermehrt Natrium ausgeschieden, kommt es häufiger zu klinisch relevanten Hyponatriämien. Eine Substitution mit Natrium kann erforderlich sein, wobei die Korrektur nur langsam erfolgen darf, um eine pontine Myelinolyse (eine Schädigung der Myelinscheiden von Nervenfasern besonders im Hirnstamm, Pons) zu vermeiden. Es ist daher wichtig, an Elektrolytkontrollen zu denken, insbesondere zu Behandlungsbeginn, aber auch im Verlauf; Empfehlungen zu einzelnen Wirkstoffgruppen gibt die S3-Leitlinie »Unipolare Depression« (4).

Symptome, die auf eine Hyponatriämie durch inadäquate ADH-Sekretion hinweisen, sind vor allem Muskelschwäche und -schmerzen oder Muskelkrämpfe. Auch Trägheit kann auftreten. Bei schwerer ausgeprägter Hyponatriämie kann es zu einem erhöhten Hirndruck kommen, der Kopfschmerzen, Verwirrtheit und Krampfanfälle auslösen kann.