Die Gratwanderung sicherer machen

Grundsätzlich unterscheidet man die kurz- und mittelfristige Antikoagulation, die parenteral mit niedermolekularen Heparinen (NMH) oder Fondaparinux erfolgt, und die perorale Langzeit-Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA, Phenprocoumon) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) wie dem Thrombininhibitor Dabigatran und den Faktor-Xa-Inhibitoren (DXI) Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban. Langfristig geht es um die Primärprophylaxe, zum Beispiel bei Patienten mit Vorhofflimmern oder nach Herzklappenersatz, und die Sekundärprophylaxe, zum Beispiel nach einer venösen Thromboembolie (VTE) oder Schlaganfall.

»Die DOAK haben die Versorgung der Patienten deutlich verbessert«, sagte Professor Dr. Susanne Alban vom Pharmazeutischen Institut der Christian-Albrechts-Uni Kiel beim Fortbildungskongress Pharmacon in Meran. Beispielsweise wurden Schlaganfallpatienten früher aus Angst vor Blutungen häufig nicht antikoaguliert. Heute würden die DOAK die VKA in beiden Haupteinsatzgebieten – Schlaganfallprophylaxe und Gabe nach VTE – zunehmend verdrängen.

Seit 2015 stehen das Dabigatran-Antidot Idarucizumab und seit 2019 das DXI-Antidot Andexanat alfa mit bedingter Zulassung zur Verfügung. Relativ neu sei der Einsatz von niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) und Acetylsalicylsäure bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom und peripherer arterieller Verschlusskrankheit. »Studien zeigten eine sehr deutliche Reduktion von Schlaganfällen und Amputationen«, so Alban. Seit 2021 gibt es ein orales »Kinder-DOAK«. Rivaroxaban als Granulat zur Herstellung einer Suspension ist zur VTE-Therapie und -Rezidivprophylaxe ab der Geburt zugelassen. Ein entsprechendes Dabigatran-Granulat sei zugelassen, aber nicht im Handel.

Neuigkeit bei den NMH: Inzwischen sind fünf Biosimilars zu Enoxaparin auf dem Markt. 2020 ersetzten sie etwa ein Drittel der Enoxaparin-Verordnungen, so Alban.

Bei Heparinen passierten die meisten Fehler bei der Dosierung und der Nichtanpassung an eine Nierenschwäche. Auch bei DOAK sei die Nierenleistung zu berücksichtigen, wobei jeder Wirkstoff eigene Regeln für die Dosisreduktion hat (hilfreich: www.easydoac.de). Eine falsche Dosierung kann die Mortalität deutlich erhöhen. Gezielt sei auf pharmakodynamische Interaktionen zu achten, während pharmakokinetische wenig relevant seien. Apotheker sollten den Patienten unbedingt raten, einen DOAK-Pass mit sich zu führen, sagte Alban.