Komplexe Therapie bessert die Prognose

Zur Primärprävention bei Patienten ohne (vorherigen) Myokardinfarkt kann eine Prävention mit 75 bis 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) erwogen werden (Empfehlungsgrad IIb); der Nutzen ist aber nicht eindeutig belegt.

Grundsätzlich unterscheiden die Leitlinienautoren eine antithrombotische Therapie zur Sekundärprävention bei herzkranken Patienten ohne Stent von derjenigen nach Stent-Implantation und bei Vorhofflimmern (VHF).

Als Standardtherapie bei Patienten mit CCS und Sinusrhythmus nach Myokardinfarkt oder einer Revaskularisierung (also zur Sekundärprävention) werden 75 bis 100 mg Acetylsalicylsäure einmal täglich als Dauertherapie empfohlen. Eine Alternative bei einer ASS-Unverträglichkeit ist Clopidogrel 75 mg einmal täglich. Clopidogrel ist auch bei asymptomatischen Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit, ischämischem Schlaganfall oder nach einer ischämischen Attacke eine Option.

Eine Langzeitprävention mit einer weiteren antithrombotischen Substanz (duale Therapie) zusätzlich zu ASS ist dann sinnvoll, wenn das Risiko für ischämische Ereignisse hoch ist, der Patient aber kein hohes Blutungsrisiko hat. Infrage kommen die P2Y12-Antagonisten Clopidogrel, Prasugrel (einmal täglich 5 bis 10 mg; Vorsicht bei Patienten über 75 Jahre) und Ticagrelor (zweimal täglich 60 mg) sowie NOAK (Nicht-Vitamin-K orale Antikoagulanzien), zum Beispiel Rivaroxaban.

Auch für Patienten nach einer Stent-Implantation hat die einmal tägliche Gabe von 75 bis 100 mg Acetylsalicylsäure eine hohe Evidenz und somit einen eindeutigen Empfehlungsgrad. Nach der Stent-Implantation werden aber zusätzlich für sechs Monate 75 mg Clopidogrel einmal täglich empfohlen. Dabei ist es entgegen früherer Empfehlungen unerheblich, ob ein beschichteter oder unbeschichteter Stent implantiert wurde. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für lebensbedrohliche Blutungen wird die Einnahmedauer auf einen bis drei Monate reduziert.

Die duale Plättchenhemmung verhindert einen Verschluss des Stents; dieser Vorteil überwiegt das Risiko von schweren Blutungen. Die Bayesian Network Meta-Analysis zeigt, dass es weniger Stent-Thrombosen und Myokardinfarkte gibt, wenn die duale Plättchenhemmung zwölf bis 48 Monate durchgehalten wird (8). Sie zeigt aber auch, dass es weniger Blutungsereignisse gibt, wenn die duale Plättchenhemmung nur drei bis sechs Monate andauert. Hier muss der Arzt patientenindividuell die Risiken für eine Stent-Thrombose und einen Myokardinfarkt gegen das Blutungsereignis abwägen. Unter Umständen ist individuell eine duale Plättchenhemmung von sieben Monaten optimal.

Leiden CCS-Patienten zusätzlich an Vorhofflimmern (VHF), sollte die orale Antikoagulation bevorzugt mit einem NOAK erfolgen und nicht mehr mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Bei diesen Patienten mit zusätzlichem VHF sollten ASS und Clopidogrel schon während der Stent-Implantation (also begleitend zum Eingriff) gegeben werden. Anschließend werden als langfristige antithrombotische Therapie NOAK bevorzugt, jeweils plus Clopidogrel (Tabelle). ASS wird nicht mehr eingesetzt.

Wird das Blutungsrisiko höher eingeschätzt als das Risiko einer Stent-Thrombose, so wird die Tagesdosis zum Beispiel bei Rivaroxaban auf einmal täglich 15 mg reduziert. Diese Dosisreduktion gilt analog auch für die anderen NOAK.