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Postpartale Depression
Den Seelenschmerz zügig behandeln

Psychotherapie und soziale Hilfen

Neben einer sorgsam ausgewählten Psychopharmakotherapie mit Antidepressiva, meist mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI), haben eine begleitende Psychotherapie und die Entlastung der Mutter durch angemessene Hilfen im sozialen Umfeld einen hohen Stellenwert. Leichtere Formen der postpartalen Depression lassen sich ambulant psychotherapeutisch behandeln.

Um die Mutter-Kind-Beziehung zu verbessern, hat sich eine videogestützte interaktionszentrierte Mutter-Kind-Behandlung nach Downing und Wortmann-Fleischer als besonders hilfreich erwiesen. Hierbei werden mit Einverständnis der Mutter Beziehungsszenen zwischen Mutter und Kind wie Wickeln, Spielen oder Füttern auf Video aufgenommen und später von der Therapeutin gemeinsam mit der Patientin analysiert. Ziel ist, im Verlauf eine problematische Mutter-Kind-Interaktion positiv verändern zu können.

Vor dem gemeinsamen Betrachten des Bildmaterials wählt die Therapeutin Beispielsequenzen positiver und auch problematischer Mutter-Kind-Interaktion aus. Zunächst werden die positiven Sequenzen in Hinblick auf beispielsweise Zugewandtheit betrachtet und analysiert, sodass es den Müttern bei Betrachtung der eher problematischen Szenen häufig selbst auffällt, an welcher Stelle sie ihr Verhalten dem Kind gegenüber anpassen sollten. Wichtig ist ein sehr vorsichtiger, nicht wertender und empathischer Umgang mit den Frauen. Keinesfalls sollten diese für problematisches Verhalten angeklagt werden.

Bei schwereren Verläufen müssen meist zusätzlich Medikamente eingesetzt werden. Da es kein in der Schwangerschaft oder Stillzeit zugelassenes Antidepressivum gibt, führt die Lektüre des Beipackzettels häufig zur Verunsicherung der Schwangeren. Hier kann der Apotheker relativieren und sachlich-fachlich Auskunft geben. Am häufigsten haben Schwangere Angst vor geistigen Fehlentwicklungen des Kindes, die jedoch nur für wenige Wirkstoffe und kein Antidepressivum bekannt sind.

Wichtig ist es daher, die Frauen darüber aufzuklären, dass das Risiko für Störungen in der Organogenese vom Zeitpunkt der Einnahme abhängt. Da Schwangerschaften meist erst in der fünften bis sechsten Woche bekannt werden, ist die Organogenese schon wenige Wochen später (etwa in Woche 8 bis 9) abgeschlossen und das Risiko für Fehlbildungen durch Medikamente sinkt deutlich.

Der Einsatz von Antidepressiva unterliegt immer der individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung. Der Schwangeren sollte man daher neben den Risiken der Arzneimitteltherapie auch Risiken bei Nichteinnahme, zum Beispiel Verschlechterung der Depression, Suizid, Verhaltensauffälligkeiten des Kindes oder erhöhtes Risiko des Kindes für psychische Erkrankungen, aufzeigen, damit sie die Entscheidung selbst treffen kann. Antidepressiva zeigen insgesamt ein sehr geringes Fehlbildungsrisiko. SSRI stellen die Antidepressiva der Wahl in der Schwangerschaft und Stillzeit dar.

Bei der postpartalen Depression entfallen die Fehlbildungsrisiken. Das Risiko liegt hier in der direkten Toxizität der Substanzen, wenn diese in den kindlichen Organismus gelangen. Die kindliche Dosis kann errechnet werden (siehe Formel relative Dosis) und ist meist sehr gering.

Die Therapie mit Antidepressiva sollte mit der Anfangsdosis begonnen und im Verlauf schrittweise auf die Standarddosis aufdosiert werden. Die Aufdosierung sollte so schnell wie möglich erfolgen – unter Berücksichtigung der individuellen Verträglichkeit. Eine Wirklatenz von zwei bis vier Wochen ist bei jedem Antidepressivum vorhanden; dies sollte den Patientinnen erläutert werden, um einem vorzeitigen Therapieabbruch entgegenzuwirken.

In den ersten beiden Behandlungswochen ist das Auftreten von Nebenwirkungen am wahrscheinlichsten. Die meisten gehen jedoch im Verlauf von wenigen Wochen zurück, bis dann die Wirkung einsetzt. Unter SSRI treten in den ersten Tagen beispielsweise manchmal Kopfschmerzen, Übelkeit, Tremor und vermehrtes Schwitzen auf.

Die antidepressive Therapie dauert für gewöhnlich sechs bis zwölf Monate. Ein Absetzen sollte schrittweise unter ärztlichen Kontrollen erfolgen.

Unter den SSRI zeigen Sertralin, Paroxetin und Fluvoxamin nicht nachweisbare, Escitalopram und Citalopram geringfügige und Fluoxetin die höchsten Konzentrationen (bis in den therapeutischen Bereich) im kindlichen Plasma, wenn die Mutter stillt (13).

Experimentelle Ansätze gibt es für Estrogen, Progesteron und synthetisches Oxytocin. Eine kleine Studie zur transdermalen Estrogen-Therapie bei Frauen mit schwerer postpartaler Depression zeigte einen stärkeren Rückgang der Depressionswerte als unter Placebo. Aufgrund der schwachen singulären Evidenz und unter Berücksichtigung Estrogen-assoziierter Risiken sprechen jedoch weder das britische NICE (National Institute for Health and Care Excellence) noch die deutsche S3-Leitlinie »Unipolare Depression« eine positive Empfehlung zur Estrogen-Therapie aus.

Da die systemische Gabe von Progesteron in einer Studie mit Verschlechterung der Depressivität und allgemeiner Erschöpfung assoziiert war, wird auch davon derzeit abgeraten.

Dies gilt ebenfalls für Oxytocin: Zwar ist ein niedriger Oxytocin-Spiegel vor der Entbindung ein Risikofaktor, allerdings erhöhte die prophylaktische Gabe eines synthetischen Hormons das Risiko für eine Depression oder Angsterkrankung nach der Entbindung um 32 Prozent (14).

Generell sollte eine anhaltende Trennung von Mutter und Kind vermieden werden. Einige psychiatrische Kliniken bieten für notwendige stationäre Aufenthalte spezielle Mutter-Kind-Einheiten. Allerdings ist der Bedarf in Deutschland wohl nur zu einem Fünftel gedeckt (15). Es gibt auch stationäre sechswöchige Therapieprogramme für die Behandlung der Mütter und ihrer Kinder bis zum zweiten Lebensjahr (16).

Im März 2019 hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA Brexanolon (Zulresso™, SAGE Therapeutics) zur Behandlung der postpartalen Depression zugelassen. Dies ist die synthetische Form des neuroaktiven Steroids Allopregnanolon, ein Metabolit des Hormons Progesteron. Brexanolon ist ein positiver allosterischer Modulator synaptischer und extrasynaptischer GABAA-Rezeptoren, der die Aktivität der Rezeptoren in einem unterschiedlichen Ausmaß verändert. In zwei Phase-III-Studien wurde 2017 eine signifikante Wirksamkeit auf Angst und Depression beim Menschen gegenüber Placebo belegt (18).

Im Verlauf einer Schwangerschaft steigen die Konzentrationen von Progesteron und in der Folge Allopregnanolon stetig an und erreichen im dritten Trimenon die höchsten Werte, um dann bei Geburt abrupt abzufallen. Dieser Prozess scheint für die Entstehung postpartaler Depressionen kausal zu sein. Hier könnte Brexanolon seine Wirkung entfalten. Es wird über 60 Stunden als Dauerinfusion appliziert. Die Frauen dürfen die Infusion aufgrund einer stark sedierenden Wirkung nur in bestimmten Zentren erhalten. In Deutschland ist Brexanolon noch nicht zugelassen.

In der Schwangerschaft und nach der Geburt sind pharmakokinetische Veränderungen zu beachten, die eine Pharmakotherapie erheblich beeinflussen können. In der Schwangerschaft nimmt die gastrointestinale Motilität ab. Dies gilt auch für die Plasmaproteine, während Plasmavolumen, Körperflüssigkeit und Fettmasse zunehmen.

Auch die CYP-Aktivität verändert sich im Verlauf der Schwangerschaft stark. CYP3A4, CYP2D6 und CYP2C9 sowie UGT-Enzyme 1A4 und 2B7 sind in ihrer Aktivität erhöht (17). Beispielsweise steigt die Lamotrigin-Clearance vom ersten bis zum dritten Trimenon um 300 Prozent; die Dosis muss also im Lauf der Schwangerschaft stark erhöht und nach der Entbindung wieder stark reduziert werden. Die Aktivität der Isoenzyme CYP1A2 und 2C19 hingegen lässt in der Schwangerschaft nach.

Die Rückbildung der Veränderungen beginnt bereits 24 Stunden nach der Entbindung. Daher muss die Dosierung vieler Medikamente, die in der Schwangerschaft angesetzt oder dosisadaptiert wurden, postpartal erneut angepasst werden, um Wirkungsverlusten oder Intoxikationen vorzubeugen. Idealerweise kann therapeutisches Drug Monitoring (TDM) dazu eingesetzt werden, eine neue Erhaltungsdosis festzulegen. Ein TDM sollte in Abhängigkeit von der Halbwertszeit und des sich nach fünf Halbwertszeiten neu einstellenden Steady-States wenige Tage postpartum stattfinden.

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