Das Wasser muss raus

Thiaziddiuretika wie Indapamid, Xipamid, Hydrochlorothiazid und Chlortalidon greifen im distalen Tubulus an und hemmen dort den Natrium-Chlorid-Kotransporter und damit die Rückresorption von Natriumchlorid. Dieses wird vermehrt ausgeschieden; sekundär kommt es zur Ausscheidung von Kalium und Wasser.

Thiazide sind Mittel der ersten Wahl zur langfristigen Behandlung von Hypertonie und kardialen Ödemen. Sie verlieren mit der Zeit ihre diuretische Wirkung, während der Blutdruck weiterhin stabil gesenkt wird. Traditionsgemäß wird in Deutschland überwiegend Hydrochlorothiazid (HCT) verordnet, häufig zur Blutdrucktherapie in Kombination mit einem ACE-Hemmer. Chlortalidon hat eine längere Halbwertszeit (40 bis 60 gegenüber sechs bis acht Stunden von HCT) und wird auch aus Evidenzgründen von den amerikanischen Leitlinien bevorzugt. Die Wirkstärke ist ähnlich.

Mit Dosierungen von 25 und 50 mg HCT pro Tag kann der Blutdruck etwa um 8/3 mmHg und 11/5 mmHg gesenkt werden. HCT ist metabolisch nicht neutral und kann die Triglyceridspiegel erhöhen und die Glucosetoleranz senken.

Spironolacton und Eplerenon sind Aldosteronrezeptor-Antagonisten (Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten, MRA) und wirken im späten distalen Tubulus und im Sammelrohr. Sie sorgen für eine verringerte Natrium-Rückresorption und verhindern die vermehrte Kalium-Ausscheidung, die bei anderen Diuretika häufig auftritt. Die entwässernde Wirkung ist schwach. Sie setzt erst nach ein paar Tagen ein, ist aber anhaltend.

Spironolacton hat antiandrogene Wirkungen, die das Risiko für Nebenwirkungen wie Gynäkomastie bei Männern und Amenorrhö und Hirsutismus bei Frauen erhöhen. Dagegen verhindert Eplerenon als selektiver Aldosteronrezeptor-Antagonist das Auftreten dieser Effekte. Unverändert bleibt für beide Wirkstoffe jedoch die Gefahr der Hyperkaliämie, die regelmäßige Blutbildkontrollen bezüglich der Elektrolyte erfordert.

Das Haupteinsatzgebiet von Spironolacton und Eplerenon ist die Therapie der Herzinsuffizienz, weniger die Diurese unter Ödemen. Weitere Indikationen von Spironolacton sind primärer Hyperaldosteronismus sowie Ödeme oder Aszites im Zusammenhang mit einem sekundären Hyperaldosteronismus, zum Beispiel bei Patienten mit Leberzirrhose, Herzinsuffizienz oder nephrotischem Syndrom. Bei Letzterem liegt eine multifaktorielle Schädigung der Nieren vor. Es kommt zum Funktionsverlust der Nierenkörperchen und darauffolgend zu Proteinurie und Ödemen.

Als alleinige Medikation bei Bluthochdruck sind kaliumsparende Diuretika wegen ihrer zu schwachen antihypertensiven Wirkung nicht geeignet.

Finerenon ist ein nicht-steroidaler selektiver MRA und für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (mit Albuminurie) und Typ-2-Diabetes zugelassen. Er wird derzeit in klinischen Studien bei Herzinsuffizienz geprüft. Kürzlich zeigte eine Phase-III-Studie günstige kardiovaskuläre Effekte wie die Reduktion von kardiovaskulären Todesfällen und Krankenhausaufnahmen aufgrund von Herzinsuffizienz.

Die Kalium retinierenden, unabhängig von Aldosteron wirksamen Diuretika Triamteren und Amilorid werden nur noch selten in fester Kombination mit einem Thiazid- oder Schleifendiuretikum verordnet. Von Vorteil ist die ausgeglichene Kaliumbilanz. Selten werden diese Wirkstoffe noch zur Ausschwemmung von Ödemen und zur Blutdrucksenkung eingesetzt.