Medikationsmanagement hier und anderswo |
 | 17.12.2013 13:43 Uhr |
Von Dorothee Dartsch / Die Apothekenbetriebsordnung definiert das Medikationsmanagement als wiederholte Analyse der gesamten Medikation eines Patienten mit dem Ziel, arzneimittelbezogene Probleme (ABP) zu lösen. Noch wird intensiv diskutiert, welche Aspekte diese Analyse genau umfassen sollte. Andere Länder haben bereits Erfahrung mit dem Medikationsmanagement. Wie läuft es dort?
In Großbritannien bezeichnet man eine kritische Analyse der Medikation eines einzelnen Patienten als Medication Review. Konkret ist dies eine »strukturierte kritische Analyse der Medikation eines individuellen Patienten mit dem Ziel, die Wirksamkeit der Arzneimitteltherapie zu optimieren, ABP zu minimieren und mit diesem Patienten einen Konsens über seine Behandlung zu erreichen (sprich: seine Adhärenz zu fördern)«. Das britische Gesundheitswesen sieht drei verschiedene Arten dieser Leistung vor, die sich in ihrer Zielsetzung unterscheiden: die Verordnungsanalyse (Prescription Review), die Sicherheit und Kosteneffektivität verordneter Arzneimittel in den Fokus nimmt, die Adhärenzanalyse (Concordance Review), bei der die Arzneimittelanwendung durch den Patienten betrachtet wird, und die klinische Medikationsanalyse (Clinical Medication Review).
Der Patient wird nicht in allen Fällen als »Datenlieferant« gebraucht, aber er muss zwingend bei allen Therapieänderungen einbezogen werden, bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ebenso der Arzt. Es wird erwartet, dass die Beteiligung des Patienten die Gelegenheit bietet, einen vollständigen Medikationsplan zu erstellen, die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Wirkungen verringert, die Adhärenz erhöht und das Selbstmanagement des Patienten im Umgang mit seiner Therapie verbessert.
Foto: Fotolia/Robert Kneschke
In der Verordnungsanalyse sind folgende Fragen zu beantworten: Besteht aktuell eine Indikation für die Verordnung? Besteht eine unbehandelte Indikation? Ist die Dosierung individuell angemessen? Erfolgt das unter der verordneten Therapie vorgesehene Monitoring, zum Beispiel von Laborparametern, und werden die Ergebnisse adäquat berücksichtigt? Werden Gegenanzeigen und Anwendungsbeschränkungen berücksichtigt? Ist die gewählte Therapie diejenige mit der besten Kosteneffektivität? Welche Änderungen sind im Zuge eines Krankenhausaufenthalts nötig? Können die Verordnungen so strukturiert werden, dass sich der Patient seltener darum bemühen muss? Besteht der Bedarf für eine klinische Medikationsanalyse?
Die Adhärenzanalyse bezieht sich neben den verordneten auch auf freiverkäufliche und alternative Arzneimittel sowie Nahrungsergänzungsmittel und richtet den Blick im Unterschied zur Verordnungsanalyse nicht auf die Verordnungen, sondern auf die Anwendung. Folgende Schritte sollen dabei erfüllt werden:
Adhärenz bei sinnvoller Therapie steigern
Die Adhärenzanalyse und die beabsichtigte Steigerung der Adhärenz sind nur dann sinnvoll, wenn die Arzneimitteltherapie etwa im Rahmen einer Verordnungsanalyse optimiert wurde. Eine suboptimale Pharmakotherapie kann auch bei bester Adhärenz keine optimalen Ergebnisse erzielen, sodass der zusätzliche Einsatz des Medikationsmanagements nur Kosten, aber keinen Nutzen erbringt. Schlimmstenfalls ist Adhärenz sogar schädlich, wenn das Medikationsregime unerkannte ABP enthält.
Foto: Fotolia/adrianlambertz
Die klinische Medikationsanalyse ist eine Gesamtbetrachtung der Arzneimitteltherapie und des Gesundheitszustandes des Patienten auf der Grundlage seiner Patientenakte und kann in Großbritannien sowohl von Ärzten als auch von Apothekern mit spezieller Qualifikation vorgenommen werden. Sie beinhaltet
Alle Arten des Medication Review sind Apothekern vorbehalten, vorbereitende Tätigkeiten, zum Beispiel die Erstellung einer Liste anhand der mitgebrachten Arzneimittel, können auch von PTA oder PKA übernommen werden. Eine Vervollständigung des Medikationsplans, die Identifizierung eines isolierten ABP, eine einzelne Dosiskorrektur oder die Frage »Kommen Sie ansonsten mit Ihrer Medikation zurecht?« am Ende einer Beratung gelten in Großbritannien definitiv nicht als klinisches Medikationsmanagement.
Blick über den Atlantik
Die US-amerikanische Pharmazeutische Gesellschaft definiert das Medication Therapy Management (MTM) als eine breite Palette von Gesundheits-Dienstleistungen, die von Apothekern ausgeführt werden und die das Behandlungsergebnis individueller Patienten verbessern. Den Handlungsempfehlungen für das umfassende MTM zufolge wird im ersten Schritt die komplette Medikation des Patienten (Verordnungen, Selbstmedikation, Phytopharmaka, Nahrungsergänzungsmittel) einschließlich der Dosierungen erfasst, ebenso seine arzneimittelbezogenen Erfahrungen (bisherige Therapieversuche, Allergien, Unverträglichkeiten, Einstellung), sein Gesundheitszustand mit aktuellen klinischen Daten und die vom Patienten beziehungsweise Arzt angestrebten Therapieziele.
Im zweiten Schritt werden diese Daten vor dem Hintergrund der ABP-Kategorien Versorgungssituation, Wirksamkeit, Sicherheit und Adhärenz analysiert. Dabei sind folgende Fragen zu beantworten: Bestehen Indikationen für alle verordneten Arzneimittel und liegen Verordnungen für alle bestehenden Indikationen vor? Wurde das wirksamste Arzneimittel ausgewählt? Ist die Dosis den Therapiezielen und dem Zustand des Patienten angemessen? Gibt es Anzeichen für unerwünschte Wirkungen oder Überdosierung? Ist der Patient fähig und willens, seine Medikation korrekt anzuwenden?
Der dritte Schritt ist die Erstellung eines Medikations-Versorgungsplans, der die für notwendig befundenen Interventionen, die individuellen Therapieziele, patientenseitigen Informationsbedarf, zu überwachende Parameter für therapeutische und unerwünschte Wirkungen und Folgetermine zur weiteren Therapiebegleitung enthält. Daran schließen sich wiederholte Treffen in individuell angemessenen Intervallen an, bei denen neu aufgetretene ABP identifiziert und gelöst sowie die festgelegten Parameter und das Erreichen der Therapieziele überprüft werden.
Die Apotheke, der Apotheker, aber auch der Patient müssen bestimmte Qualitätskriterien erfüllen, um das MTM honoriert zu bekommen. So muss in der Apotheke ein gesonderter Beratungsraum vorhanden und das Personal qualifiziert sein. Der Apotheker muss bestimmte, festgelegte Fortbildungen besucht haben. Als Patienten schließlich kommen nur Menschen infrage, die eine bestimmte Anzahl an Medikamenten einnehmen beziehungsweise deren Medikation Kosten in einer festgelegten Mindesthöhe verursachen.
Die Honorierung erfolgt meist nach dem »Fee-for-Service«-Prinzip und ist in den USA sehr heterogen, da ihr verschiedenste Verträge mit individuellen Honoraren zugrunde liegen. Einer Studie für die American Pharmacists Association aus dem Jahr 2005 zufolge muss ein kostendeckendes MTM-Honorar zwei bis drei US-Dollar (etwa 1,45 bis 2,20 Euro) pro Minute betragen. Zum Vergleich: das Jahresgehalt eines angestellten Apothekers in den USA lag 2005 bei 93 300 US-Dollar (67 670 Euro).
Situation in Down Under
In Australien kennt man das Medikationsmanagement als Home Medicines Review, das explizit auf die ambulante Versorgung durch öffentliche Apotheken zielt, also zum Beispiel nicht die Versorgung von Pflegeheimen meint. Ziele dieser Maßnahme sind die Identifizierung und Lösung von ABP, die Verbesserung des Verständnisses für die Pharmakotherapie sowie die Förderung der Zusammenarbeit der verschiedenen Gesundheitsberufler. Dadurch soll ein sicherer, effektiver Einsatz von Arzneimitteln und eine Verbesserung des Gesundheitszustands und der Lebensqualität von Patienten erreicht werden.
Um ein Home Medicines Review durchzuführen, braucht der Apotheker eine Akkreditierung. Ein nicht akkreditierter Apotheker darf Teile des Reviews durchführen, wenn der Patient keinen akkreditierten Apotheker erreichen kann, und muss den Review dann zur klinischen Bewertung an einen akkreditierten Kollegen schicken. Die Akkreditierung wird erlangt durch Nachweis der Erfahrung und erfolgreiche Absolvierung von anerkannten Fortbildungsmaßnahmen, in denen relevante Kompetenzen erworben werden. Zudem sind eine kontinuierliche Fortbildung und Reakkreditierung erforderlich.
In Australien gibt es das Home Medicines Review, das explizit auf die ambulante Versorgung durch öffentliche Apotheken zielt.
Foto: Fotolia/Paul Liu
Ein Home Medicines Review wird mit 194 australischen Dollar (circa 134 Euro) honoriert. Zum Vergleich: das Jahresgehalt eines angestellten Apothekers in Australien beträgt im Schnitt 67 000 australische Dollar (46 300 Euro). Die Kosten eines Home Medicines Review werden nur für Risiko-Patienten übernommen. Das sind zum Beispiel solche, die regelmäßig mehr als vier Arzneimittel einnehmen oder mehr als zwölf Einnahmen über den Tag benötigen, deren Medikation innerhalb der vergangenen drei Monate umfangreiche Änderungen erfahren hat, auch durch einen Klinikaufenthalt bedingt, die Arzneimittel mit geringer therapeutischer Breite einnehmen oder solche, bei denen ein therapeutisches Drug-Monitoring Pflicht ist, oder bei denen ein Verdacht auf symptomatische unerwünschte Arzneimittelwirkungen besteht.
Missverständnisse ausräumen
Erfahrungen aus anderen Ländern haben gezeigt, dass es eine zentrale Herausforderung ist, dem Patienten den Ablauf und die Ziele des Medikationsmanagements deutlich zu machen. Erhebungen zufolge kann es Missverständnisse geben, zum Beispiel dass die Teilnahme eine lästige Pflicht sei, dass es primär (wenn nicht gar ausschließlich) um Kosteneinsparungen ginge oder dass eine verborgene andere Absicht hinter der Leistung stecke. Mitunter sind Pilotprojekte wegen mangelnden Interesses der Patienten gescheitert. Das zeigt, dass eine patientenorientierte Kommunikation extrem wichtig ist, zumal Apotheker ohne direkten Zugriff auf Patientenakten zu einem hohen Grad auf die Kooperation des Patienten angewiesen sind.
In den genannten Ländern befindet sich das Medikationsmanagement von politischer und Kostenträgerseite her immer noch unter der Lupe, um den Return on Investment zu bestimmen. Mit anderen Worten: Es sind über Jahre hinweg immer wieder Nutzenbelege gefragt, um das Honorierungssystem aufrechtzuerhalten und weiterzuentwickeln. Das braucht einen langen Atem und wird in Deutschland vermutlich nicht anders sein.
Trotz definierter Anforderungen an Apotheken und Apotheker gibt es auch in den beschriebenen Vorreiterländern Qualitätsunterschiede in den Medikationsmanagements zwischen verschiedenen und innerhalb der einzelnen Einrichtungen, die sie durchführen. Verbindliche Standards werden gebraucht, damit das Medikationsmanagement für den einzelnen Patienten nicht zur Glückssache wird und die Nutzendokumentation gefährdet.
Lehren für Deutschland
Wir brauchen ein definiertes Angebot abgestufter Leistungen, sodass der Umfang den individuellen Bedürfnissen der Patienten und den lokalen Versorgungsstrukturen entsprechend ausgewählt werden kann. Die Leistungsstufen dürfen sich nicht allein an der derzeitigen Machbarkeit orientieren, sondern müssen einen definierten Nutzen erbringen, den die Gesellschaft zu zahlen bereit ist, damit langfristige Honorarforderungen durchsetzbar sind.
Auch in Deutschland gibt es zahlreiche Menschen und Institutionen, die mit eigenen Strategien und Maßnahmen zur Verbesserung der Arzneimittelversorgung in ihrer unmittelbaren Umgebung beitragen. Jetzt wird es darum gehen, die Gebiete zwischen diesen Inseln durch strukturelle und kompetenzbildende Maßnahmen so anzuheben, dass ein tragfähiger (Festlands-)Sockel entsteht. Da sind wir alle gefordert. /
Literatur bei der Verfasserin
Das Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE), eine Organisation mit dem Ziel, die Weiterentwicklung der Pharmazie in Richtung Pharmazeutische Betreuungsleistung zu unterstützen, hat Kriterien für einen dreistufigen Prozess entworfen, in dem die folgenden Aspekte zu prüfen sind:
Diese Einteilung wird nicht in allen Ländern sinnvollerweise 1:1 umsetzbar sein, da Unterschiede hinsichtlich des Zugriffs auf medizinische Daten des Patienten bestehen.
