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Hypnotika

Kurzfristig sinnvoll, langfristig gefährlich

08.12.2015
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Von Nicole Schuster / Schlafstörungen können massiv die Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und letztlich auch die Gesundheit beeinträchtigen. Der Wunsch nach schneller Abhilfe ist groß. Die Apotheke muss entscheiden, ob und mit welchem Präparat eine Selbstmedikation möglich ist. Bei rezeptpflichtigen Schlaf­mitteln steht die ergänzende Beratung im Vordergrund.

Etwa jeder dritte Deutsche klagt regelmäßig über Schlafstörungen (Insom­nien). Sie können sich als Ein- oder Durchschlafstörung oder auch als frühmorgendliches Erwachen äußern. Von chronischen Beschwerden spricht man, wenn diese länger als vier Wochen anhalten (lesen Sie dazu auch Psychische Gesundheit: Erst schlaflos, dann krank). 

»Ständige Schlafprobleme führen dazu, dass sich die Leistungsfähigkeit und das Wohlbefinden der Patienten verschlechtern, sie öfter krank werden und in ihrem Alltag eingeschränkt sind«, sagt Professor Dr. Axel Steiger, ärztlicher Leiter der Schlafambulanz am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, der PZ.

 

Der Wunsch nach schneller medikamentöser Abhilfe ist daher nachvollziehbar. Experten sehen das aber kritisch, wie Steiger erklärt: »Ein ideales Schlafmittel gibt es nicht. Die vorhandenen Substanzen verlieren bei längerer Anwendung oft an Wirksamkeit, können abhängig machen und bergen häufig ein erhebliches Nebenwirkungspotenzial.« Zudem fehlen aussagekräftige Studien für eine längere Anwendung. Das ist ein Problem bei chronischen Schlafstörungen, die mit den empfohlenen Kurzzeitbehandlungen nicht zu therapieren sind.

 

Phytos bei leichter Insomnie

 

Schlafmittel gehören verschiedenen Gruppen an (Tabelle). Dazu zählen zum Beispiel die frei verkäuflichen Phytopharmaka. Das Herbal Medicinal Products Committee (HMPC) der Europä­ischen Zulassungsbehörde EMA hat derzeit Zubereitungen aus fünf Pflanzen als traditionelle pflanzliche Arzneimittel zur Schlafunterstützung und Linderung milder Symptome von geistigem Stress anerkannt: Melissenblätter, Hopfenblüten, Passionsblume, Baldrianwurzel und Haferkraut (Grüner Hafer). Mit am besten untersucht ist der Baldrianwurzelstock (Valerianae radix). Hier gibt es beispielsweise eine ältere, systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2006, die Baldrian-haltigen Arzneimitteln eine gewisse schlafanstoßende Wirkung bescheinigt (DOI: 10.1016/j.amjmed.2006.02.026).

 

Für die genannten Drogen sind wenige Nebenwirkungen bekannt, sie besitzen kein Abhängigkeitspotenzial und weisen eine große therapeutische Breite auf. »Es gibt aber auch Hinweise auf mögliche zytotoxische Eigenschaften«, konstatiert Steiger. Zu beachten ist, dass es Tage oder Wochen dauern kann, bis die Wirkung einsetzt. Zudem muss die Dosierung ausreichend hoch sein.

Arzneistoff Wirkmechanismus Zu beachten
Frei verkäuflich/
apothekenpflichtig
Pflanzliche Sedativa verschiedene, oft noch im Detail nicht aufgeklärte Wirkmechanismen Hinweise auf zytotoxische Effekte in vitro
Zentral wirksame H1-Antihistaminika Diphenhydramin Doxylamin Blockade zentraler H1-Rezeptoren nachlassende Wirkung bei längerer Anwendung
L-Tryptophan Behebung eines möglichen Serotoninmangels Wirksamkeit als Schlafmittel nicht ausreichend belegt
Verschreibungspflichtig
Benzodiazepine wie Triazolam Brotizolam Lormetazepam Oxazepam Loprazolam Temazepam Verstärkung der hemmenden Wirkung des Neurotransmitters GABA mögliche Abhängigkeitsgefahr; viele Nebenwirkungen; bei länger wirkenden Substanzen und häufiger Einnahme Kumulation mit Überhangeffekten, nach Absetzen Rebound-Insomnie möglich
Z-Substanzen wie Zaleplon Zolpidem Zopiclon ähnlich Benzodiazepine ähnlich Benzodiazepine
Sedierende Antidepressiva wie Mirtazapin Trimipramin Doxepin Amitriptylin Trazodon verschiedene Wirkmechanismen Nebenwirkungspotenzial erfordert ärztliche Kontrolle; möglicher Überhangeffekt
Neuroleptika wie Levomepromazin Pipamperon Prothipendyl Melperon Olanzapin verschiedene Wirkmechanismen erhebliche Nebenwirkungen, vor allem bei Langzeitbehandlung
Melatonin Wirkmechanismus unklar nur wenige Studien

Auch am Tag noch müde

 

Zu den synthetischen Mitteln gehören Antihistaminika der ersten Generation wie Diphenhydramin und Doxylamin. Sie weisen neben dem antiallergischen Potenzial durch die Blockade zentraler Histamin-H1-Rezeptoren auch eine gewisse sedierende Wirkung auf. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass es dauern kann, bis die Wirkung einsetzt und sie bis zum nächsten Morgen anhalten kann (Überhangeffekt).

 

Die Mittel sind nicht zur Behandlung von chronischen Schlafstörungen geeignet, da sie schon nach einigen Tagen an Wirksamkeit einbüßen können. Eine eigenmächtige Dosiserhöhung kann gefährlich werden. »Antihistamin­ika haben nur eine geringe therapeutische Breite. Bei Überdosierung kann es leicht zu toxischen Effekten kommen«, warnt Professor Dr. Markus Schwaninger, Leiter des Instituts für experimentelle und klinische Pharmakologie und Toxikologie an der Universität Lübeck.

 

Zu den am häufigsten verschriebenen Hypnotika zählen Benzodiazepine. »In der Behandlung von Insomnie sind sie nach wie vor unverzichtbar«, bestätigt Steiger. Die Substanzen greifen am GABA-Rezeptor an und verstärken die hemmende Wirkung von γ-Aminobuttersäure (GABA). Für Einschlafstörungen sind kurz wirkende Vertreter, etwa Triazolam, geeignet, mittellang wirkende wie Lormetazepam auch bei Durchschlafstörungen. Der guten Wirksamkeit steht entgegen, dass es infolge eines Überhangs zu Tagesmüdigkeit und einer erhöhten Unfallgefahr kommen kann. Zudem droht bei längerer Einnahme Abhängigkeit. Die Medikamente dürfen aber auch nicht abrupt abgesetzt werden, da sonst die Gefahr eines Rebound- Effekts mit Erscheinungen wie Schlaflosigkeit, Angst, Verwirrung, Übelkeit oder Schwindel besteht. Ärzte verschreiben die Arzneimittel in der Regel für höchstens drei bis vier Wochen. »Patienten, die abhängig sind, lassen sich ihre Benzodiazepine aber bisweilen von unterschiedlichen Ärzten verordnen«, sagt Schwaninger.

 

Z-Substanzen als Alternative

 

Anstelle von Benzodiazepinen kommen heute oft die sogenannten Z-Substanzen zum Einsatz, zu denen Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon gehören. Diese greifen ebenfalls als Agonisten am GABA-Rezeptor an, allerdings an anderen Untereinheiten. Hinsichtlich ihres Haupt- und Nebenwirkungspotenzials unterscheiden sich die Substanzen von den klassischen Benzodiazepinen wenig. Umstritten ist, wie hoch ihr Abhängigkeitspotenzial ist.

Beruhigend-dämpfend wirkende Antidepressiva weisen einen gewissen schlafanstoßenden Effekt auf. Ärzte setzen Wirkstoffe wie Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Trazodon oder Mirtazapin off Label gegen Insomnien ein. Es kommt in der Regel eine niedrigere Dosierung zum Einsatz als zur Behandlung von Depressionen. Mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen erfordern eine regelmäßige ärztliche Kontrolle und auch ein möglicher Überhangeffekt am nächsten Morgen kann problematisch sein. Eine Toleranzentwicklung bei wiederholter Einnahme wird diskutiert.

 

Aus der Gruppe der Neuroleptika haben einige Vertreter ebenfalls eine schlafanstoßende Wirkung. Gegen Insomnien werden niedrig- und mittelpotente Neuroleptika wie Pipamperon, Prothipendyl, Levomepromazin und Melperon, bisweilen auch das atypische Antipsychotikum Olanzapin eingesetzt. Allerdings ist auch hier die Liste möglicher Nebenwirkungen lang. Insbesondere bei langjähriger Einnahme kann es bei einigen dieser Substanzen zu Spätdyskinesien, also irreversiblen Störungen der Muskulatur von Gesicht, Händen und Füßen, kommen. Experten warnen zudem vor einem unkritischen Einsatz vor allem bei älteren Patienten oder solchen mit Verhaltensstörungen.

 

In der Epiphyse entsteht aus Sero­tonin das biogene Amin Melatonin. Seine Ausschüttung folgt einem Tag-Nacht-Rhythmus, wobei Dunkelheit auf die Produktion anregend wirkt. Es gibt Hinweise, dass sich die Substanz als Schlafmittel eignen könnte. In Deutschland ist ein Medikament zur kurzfristigen Behandlung von Schlafstörungen für Patienten ab 55 Jahren zugelassen. Präparate mit L-Tryptophan sollen einen möglichen Serotonin-Mangel beheben und dadurch die Schlafbereitschaft unterstützen.

 

Schlafhygiene und Arztbesuch

 

Grundsätzlich gilt, dass bei Schlafstörungen sobald wie möglich ein Arzt aufgesucht werden sollte. »Er kann ausgehend von den individuellen Ursachen und der Art der Insomnie das für einen Patienten geeignete Mittel auswählen«, so Schwaninger. Zudem kann er den Erfolg der Behandlung regelmäßig überprüfen und deren Fortsetzen abwägen.

 

Auch zu einer besseren Schlafhygiene, etwa durch geregelte Schlafenszeiten, Verzicht auf abendlichen Alkohol- oder Kaffeegenuss und eine angenehme Schlafumgebung, ist zu raten. Wichtig: Nicht unbedingt die Länge des Schlafes ist ausschlaggebend, sondern vielmehr, ob man sich am nächsten Morgen erholt und gestärkt für den Tag fühlt. /

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