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Clostridium difficile

Waffen gegen einen Problemkeim

10.12.2013  18:00 Uhr

Von Egid Strehl, Rostock / Infektionen durch Clostridium difficile (CDI) nehmen in Deutschland stark zu. Hierfür sind nicht nur Antibiotikaresistenzen, sondern auch Hygienemängel und die Fähigkeit zur Sporenbildung dieses grampositiven, anaerob wachsenden und zur Toxinbildung fähigen Bakteriums verantwortlich. Wie wird therapiert?

Die Sporen von Clostridium difficile (CD) sind durch die üblichen, auch durch alkoholische Desinfektionsmittel nicht inaktivierbar. Sie werden deshalb rasch über Gegenstände wie Fieberthermometer und Stethoskope, aber auch über die Hände von Klinikpersonal und Angehörigen der Patienten mittels Schmierkontamination verbreitet und können so monatelang nicht vegetativ persistieren. 

 

CD, insbesondere sein Ribotyp NAP1/027, ist hochinfektiös und auch hochgradig kontagiös. Dieses erfordert eine strikte Isolierung von CD-infizierten Patienten, eine ausschließlich patientenbezogene Nutzung von Medizin­pro­duk­ten, einen täglichen Wechsel der Bettwäsche sowie die Benutzung von Schutzkitteln und Handschuhen bei direktem Patientenkontakt. Anders als sonst sind nach dem Umgang mit CD-Infizierten die Hände zuerst zu desinfizieren und erst anschließend zu waschen.

 

Gefährliche Toxinbildung

 

Die Gefährlichkeit des Erregers beruht auf einer Entzündungsreaktionen und Gewebeschädigung auslösenden Toxinbildung. Hierzu gehören das Enterotoxin Toxin A und das Zytotoxin Toxin B, die beide potente, die Kolonschleimhaut schädigende Enzyme sind. In etwa 6 Prozent der CD-Proben wird zusätzlich ein sogenanntes Binäritoxin gefunden, das hypervirulente Stämme kennzeichnet. Es ist verantwortlich für einen Anstieg des Toxin A auf das 16-Fache der Normalproduktion und eine etwa 23-fache Überproduktion von Toxin B.

 

Die toxinbedingten Entzündungen können in eine pseudomenbranöse (Entero-)Kolitis (PMC) übergehen sowie weitere Komplikationen wie Darmverschluss, Darmperforation oder Sepsis auslösen und dadurch akut lebensbedrohlich werden. Breitspektrum-Antibiotika wie Cephalosporine, Amino­glykoside, Fluorchinolone und besonders Clindamycin selektieren das normalerweise nicht zur physiologischen Darmflora gehörige Bakterium und begünstigen dessen massenhafte Vermehrung.

 

Die Leitlinie der European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) empfiehlt bei einer milden bis moderaten CD-Infektion eine Therapie mit Metronidazol, bei schwerem Verlauf orales Vancomycin. Beide antibakterielle Wirkstoffe haben aber einige Nachteile. Bei Metronidazol ist dies wegen der hohen Anaerobierwirksamkeit eine tiefgreifende Störung der intestinalen Mikroflora infolge einer Eradizierung der anaeroben Bactero­ides-Arten. Vancomycin dagegen selektiert resistente Enterokokken. Beide Antibiotika können zudem aufgrund zunehmender Resistenzentwicklung Rückfälle von CD-Infektionen in 20 bis 30 Prozent der Behandlungsfälle nicht verhindern.

 

Seit Anfang 2013 steht in Deutschland ein neues makrozyklisches Antibiotikum, Fidaxomicin (Dificlir®), zur Bekämpfung von CD zur Verfügung. Fidaxomicin wirkt einerseits bakterizid durch Hemmung der RNA-Polymerasen, verhindert aber auch zusammen mit seinem aktiven Metaboliten OP-1118 die Expression der Enterotoxine A und B und unterdrückt die Ausbildung der für die Sporenbildung verantwortlichen Gene. Fidaxomicin ist fast ausschließlich lokal im Darm wirksam, da es nur geringfügig resorbiert wird. Wegen seines schmalen Wirkspektrums bleibt unter einer Fidaxomicin-Therapie die physiologische gastrointestinale Flora weitgehend erhalten und der Darm vor einer Rekolonisation mit CD und entsprechenden Rezidiven geschützt. Neben einer in vitro etwa achtfachen antibakteriellen Wirksamkeit von Fidaxomicin gegenüber Vancomycin ist als weiterer Vorteil ein signifikanter postantibiotischer Effekt von bis zu zehn Stunden gegen CD nachweisbar.

 

Unterstützende Maßnahmen

 

Das Risiko für CD-Infektionen lässt sich aber auch durch probiotische Joghurt-Drinks (zum Beispiel Actimel®, Yakult®) während und nach einer Antibiotika­behandlung signifikant um 17 Prozent senken. Auch dreimal täglich drei Kapseln Perenterol forte® (Saccharomyces boulardii) wirken prophylaktisch. Ebenso kann Lactobacillus rhamnosus GG (zum Beispiel in InfektoDiarrstop®) eine Therapie gegen CD-Infektion unterstützen und helfen, Rezidiven vorzubeugen. Dennoch werden Infektionen mit Clostridium difficile wohl noch geraume Zeit weitere therapeutische Anstrengungen herausfordern. /

 

Quelle

Vortrag von Professor Dr. Reinier Mutters vom Universitätsklinikum Marburg bei den 13. Rostocker Antiinfektivatagen, 21. September 2013

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