Alarmzeichen der Niere

Alarmzeichen der Niere

Von Lisa Schlegel, Holger Latsch, Manfred Schubert-Zsilavecz

Das ZL bietet ab 2009 im Rahmen der Ringversuche zur externen Qualitätskontrolle von Blutuntersuchungen die Bestimmung des Proteins Albumin im Harn an. Diese Untersuchung ist die wichtigste Methode zur Früherkennung einer diabetischen oder durch arteriellen Bluthochdruck hervorgerufenen Nephropathie. Die öffentliche Apotheke als qualifizierter Anbieter von Gesundheitsleistungen spielt für die Prävention dieser Folgeerkrankung eine entscheidende Rolle.

Hauptursache für die chronische Niereninsuffizienz in Europa und den USA ist der Diabetes mellitus (1, 2). Mehr als ein Drittel aller Patienten, die im Jahr 2006 in Deutschland eine Nierenersatztherapie beginnen mussten, waren aufgrund einer Diabetes-Erkrankung dialysepflichtig geworden. Davon waren weit über 90 Prozent Typ-2-Diabetiker (3). Relativer Insulinmangel, Insulinresistenz und die damit verbundene chronische Hyperglykämie führen im Körper der Betroffenen dazu, dass es entsprechend der hohen extrazellulären Konzentration an Glucose in insulinunabhängigen Geweben wie Nierenglomeruli, Nerven, Augenlinse und Retina zur nicht-enzymatischen Glykosylierung von Proteinen kommen kann (Prinzip der Glukotoxizität). Beispielsweise werden Membranstrukturen und Endothelfunktionen verändert. In der Folge kommt es in der Niere zu Membranverdickungen, Vernarbungen und einer erhöhten Durchlässigkeit der Blut-Harn-Schranke (4, 5).

Anzeichen für einen beginnenden Funktionsverlust der Niere ist das Auftreten des körpereigenen Proteins Albumin im Harn. Unter physiologischen Bedingungen bilden die Poren der Nierenkörperchen eine Barriere. Es tritt nur sehr wenig Albumin aus dem Blut in den Harn über und es erfolgt eine nahezu vollständige Rückresorption. Ausgelöst durch die diabetische Mikroangiopathie, meist in Verbindung mit Hypertonie, steigt jedoch die Menge des filtrierten Albumins an und die Kapazität zur Rückresorption wird überschritten. Es kommt zunächst zur Mikroalbuminurie mit einer Ausscheidung von 20 bis 200 mg/L beziehungsweise 30 bis 300 mg/24h Albumin mit dem Harn. Mit zunehmender Schädigung der Niere geht die zunächst noch potenziell reversible Mikroalbuminurie in eine manifeste Makroalbuminurie oder auch Proteinurie (Ausscheidung von > 200 mg/L beziehungsweise > 300 mg/24h) über. Weiterhin bildet sich in den meisten Fällen eine manifeste Hypertonie aus oder eine bestehende Hypertonie wird verschlechtert. Diese Patienten haben ein stark erhöhtes Risiko, in das Endstadium der terminalen Niereninsuffizienz zu gelangen oder ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden (5, 6).

Untersuchung des Urins auf Albumin

Eine Mikroalbuminurie wird von konventionellen Urintests nicht erfasst, da diese meist eine Nachweisgrenze von  300 mg/L aufweisen und dementsprechend erst eine manifeste Proteinurie anzeigen. Bei unauffälligem Befund mit einem solchen Test sollte daher unbedingt zusätzlich eine Prüfung auf Mikroalbuminurie erfolgen.

Hierfür steht ein großes Spektrum verschiedener spezieller Testsysteme zur Verfügung. Sowohl Geräte zur quantitativen Diagnostik, die die genaue Menge des im Harn vorhandenen Albumins bestimmen als auch semiquantitative Tests, die eine ungefähre Aussage über die Konzentration des im Harn vorhandenen Albumins erlauben, sind erhältlich. Am häufigsten verwendet werden jedoch visuell auswertbare Schnelltests zur semiquantitativen oder qualitativen Bestimmung, die auch für den Eigengebrauch durch den Patienten geeignet sind. Ein Ergebnis wird hier innerhalb weniger Minuten erhalten. Der Teststreifen wird in den Urin (vorzugsweise Morgenurin) getaucht und nach einer kurzen Wartezeit wird das Ergebnis abgelesen. Je nach verwendetem Präparat erscheint entweder ein bestimmtes Linienmuster (positiver oder negativer Befund) oder eine Färbung auf dem Testfeld, die dann mit der Farbskala auf der Teststreifendose verglichen wird. Die Farbintensität korreliert mit der Menge des Albumins im Harn.

Eine Mikroalbuminurie liegt dann vor, wenn zwei von drei Untersuchungen  innerhalb von drei bis sechs Monaten positiv ausfallen (1). Störfaktoren, die ein positives Testergebnis hervorrufen können, sind unter anderem starke körperliche Belastung, Harnwegsinfekte, akute fieberhafte Erkrankungen, schwere Stoffwechselentgleisungen oder eine Schwangerschaft (2).

Häufigkeit der Kontrolle

Bei Typ-1-Diabetikern sollte eine Untersuchung auf Mikroalbuminurie jährlich ab dem fünften Jahr der Erkrankung (oder bei Kindern ab Beginn der Pubertät) erfolgen und bei Typ-2-Diabetikern ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung (1). Bei Vorliegen einer Mikroalbuminurie empfiehlt sich eine vierteljährliche Verlaufskontrolle (2).

Therapie

Durch rechtzeitige Diagnose einer beginnenden Albuminurie und Einleitung einer adäquaten Therapie kann eine Progressionshemmung des Nierenfunktionsverlusts erreicht werden. Mittel der Wahl sind hierbei die nephroprotektiven ACE-Inhibitoren oder AT1-Rezeptor-Antagonisten zur optimierten Blutdruckeinstellung (< 130/80 mm Hg), kochsalzarme und eiweißnormale Ernährung, gegebenenfalls eine Gewichtsreduktion, Nikotinkarenz und eine möglichst normoglykämische Blutzuckereinstellung (1, 5, 6).

Qualitätssicherung

Die Untersuchung auf Mikroalbuminurie gehört zu den von der Bundesapothekerkammer zum Monitoring empfohlenen Verfahren. Apotheken, die ihren Patienten diese wichtige Präventionsmaßnahme anbieten möchten, beispielsweise im Rahmen einer »Nieren-Aktionswoche«, können die Qualität ihrer Untersuchung durch eine regelmäßige Teilnahme an den ZL-Blut-Ringversuchen überprüfen und bestätigen lassen.

Ab dem Jahr 2009 können alle auf dem deutschen Markt befindlichen Testsysteme zur Prüfung auf Mikroalbuminurie  zu den quartalsweise stattfindenden ZL-Blut-Ringversuchen angemeldet werden ­ sowohl qualitativ als auch (semi)-quantitativ arbeitende. Das Anmeldefax finden Sie im Serviceteil dieser Ausgabe. Die teilnehmenden Apotheken erhalten zum vorgesehen Ringversuchstermin zwei Lösungen, die entweder Albumin im Mikrobereich enthalten oder frei von Albumin sind. Je nach angemeldetem Testsystem müssen die Apotheken dem ZL mitteilen, ob Albumin in den Lösungen enthalten ist oder nicht und bei (semi)-quantitativen Tests auch eine Mengenangabe machen. Die Beurteilung der ermittelten Messwerte erfolgt nach der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (Rili-BÄK). Hiernach darf der angegebene Wert für Albumin um ± 26,0 Prozent vom Sollwert abweichen (7). Erfolgreich teilnehmende Apotheken erhalten für ihre Messungen ein Zertifikat mit einer einjährigen Gültigkeitsdauer.

Für nähere Informationen siehe PZ 45/2008 Seiten 28 bis 31 oder wenden Sie sich an: Zenrallaboratorium Deutscher Apotheker, Carl-Mannich-Straße 20, 65760 Eschborn, Telefon 06196 937-850 oder -854.

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Thomas, L., Labor und Diagnose ­ Indikation und Bewertung von Laborbefunden für die medizinische Diagnostik,  7. Auflage, TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt/Main 2008

Dikow, R., Ritz, E., Mikroalbuminurie: Frühwarnsystem für den nierenkranken Diabetiker, Dtsch. Ärztebl. 2003; 100(17): A-1100 / B-926 / C-870

Frei, U., Schober-Halstenberg, H.-J., Nierenersatztherapie in Deutschland ­ Bericht über Dialysebehandlung und  Nierentransplantation in Deutschland 2006/2007 (QuaSi-Niere gGmbH, Berlin 2008)

Diers, K., Manuale zur Pharmazeutischen Betreuung ­ Band 3 Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, 3. Auflage, Govi-Verlag Pharmazeutischer Verlag GmbH, Eschborn 2005 

Herold, G. et al., Innere Medizin, Dr. med. G. Herold, Köln 2006

Mogensen, C. E., Zielblutdruck und Screening bei Diabetikern mit Nephropathie, Dtsch. Ärztebl. 2005; 102(16): A-1124 / B-943 / C-890

Bundesärztekammer (BÄK), Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen, veröffentlicht im Dtsch. Ärztebl., Jahrgang 105, Heft 7, 15.02.2008 Seite A 341-355

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