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Apallisches Syndrom

Wach ohne Bewusstsein

26.11.2014
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Von Maria Pues, München / Für Angehörige ist es eine furchtbare Situation: Der Patient hat die Augen geöffnet, ist aber nicht erreichbar. Hat ein Patient im Wachkoma dennoch eine Wahrnehmung? Und wie sind die Chancen auf Besserung? Diesen Fragen widmete sich ein Symposium auf der Neurowoche in München.

Auf rund 5000 bis 10 000 Wachkoma-Patienten schätzen Mediziner die Zahl der Betroffenen in Deutschland. Wie viele es genau sind, lässt sich nicht mit Sicherheit sagen, denn das Risiko für eine Fehldiagnose ist groß. Manchen Studien zufolge liegt es bei etwa 40 Prozent, wie Privatdozent Dr. Andreas Bender vom Universitätsklinikum München berichtete.

 

Verantwortlich für das Syndrom sind massive Schädigungen des Gehirns. Patienten können zum Beispiel durch ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT), aber auch infolge eines Sauerstoffmangels durch einen Herz-Kreislauf-Stillstand in ein Koma fallen. Aus diesem Koma erwachen manche Patienten, indem sie die verschiedenen Phasen des Komas durchlaufen und am Ende auch ihr Bewusstsein zurückerlangen. Dabei können Phasen übersprungen werden. Aber manche Patienten verbleiben auch in einer Phase, etwa dem Wachkoma ohne sich weiter zu verbessern. Diese Patienten erwachen, ohne ihr Bewusstwein wiederzuerlangen (siehe Kasten). Apallisches Syndrom nannte es Erstbeschreiber Ernst Kretschmer, da der »Mantel« (Pallium) des Gehirns, die Großhirnrinde, ihren Dienst versagt. Aus Kretschmers Beschreibung: »Der Patient liegt wach da mit offenen Augen. Der Blick starrt gerade oder gleitet ohne Fixationspunkt verständnislos hin und her. Auch der Versuch, die Aufmerksamkeit hinzulenken, gelingt nicht oder höchstens spurweise, reflektorische Flucht- und Abwehrbewegungen können fehlen.« »Syndrom reaktionsloser Wachheit« ist der derzeit jüngste und am wenigsten wertende Begriff für diesen Zustand. Er wird in der neueren Literatur bevorzugt.

 

Ein Patient im Koma, der die Augen öffnet, hat somit die Stufe des Wachkomas erreicht. Von dort kann er über den Minimally conscious state (MCS), in dem eine Blickfixation möglich ist sowie einfache Aufforderungen befolgt werden können, über einen anschließenden Zustand der Verwirrtheit (funktionelle Kommunikation und Objektgebrauch möglich) in einen bewussten Zustand zurückkehren. Eine große Herausforderung der Medizin besteht darin, herauszufinden, in welchem Stadium sich ein Patient aktuell befindet. Nicht zuletzt für die sehr schwierige Abschätzung der Prognose eines Patienten, von der auch Therapieentscheidungen abhängen, ist dies wichtig. Bender warnte in diesem Zusammenhang vor einer »self fullfillig prophecy«: Behandele man einen Patienten mit einer schlechten Prognose ausschließlich palliativ und ohne rehabilitative Maßnahmen, könnten mögliche Chancen auf Besserung ungenutzt bleiben, und die anfängliche Prognose bestätige sich.

 

In der Diagnostik kommen verschiedene Methoden zum Einsatz: Mediziner verwenden neben Elektroenzephalogramm (EEG) und bildgebenden Verfahren auch Symptomscales, von denen es verschiedene gibt. So dient beispielsweise der Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R) zur Einordnung, ob sich ein Wachkoma-Patient möglicherweise doch in einem MCS befindet und auf dem Weg zur Kontaktfähigkeit befindet. Ein Problem in der Diagnostik: Da viele Anzeichen fluktuieren, müssen Untersuchungen mehrfach wiederholt werden. Daneben braucht es ein geschultes Auge und Erfahrung, um die oft minimalen Hinweise auf eine Änderung zu erkennen. Nicht zuletzt besteht die Gefahr, den Auswirkungen eigener Hoffnungen und Erwartungen zu erliegen.

Apallisches Syndrom

Charakteristische Befunde sind: 

  • vollständiger Verlust des Bewusstseins über sich selbst oder die Umwelt und der Fähigkeit zur Kommunikation
  • Verlust der Fähigkeit zu willkürlichen oder sinnvollen Verhaltensänderungen infolge externer Stimuli
  • Verlust von Sprachverständnis und -produktion
  • Harnblasen- beziehungsweise Darminkontinenz
  • gestörter, aber erhaltener Schlaf-/Wach-Rhythmus
  • weitgehend erhaltene Reflexe des Hirnstamms, des Rückenmarks und des vegetativen Nervensystems
     

Quelle: Multi-Society-Task-Force on Persistent Vegetative State

Besserung gleich oder gar nicht?

 

Ob eine und – wenn ja – welche Besserung erhofft werden kann, hängt neben der Dauer des Wachkomas von verschiedenen Faktoren ab, erläuterte Bender weiter. Und es hängt davon ab, wie man »Besserung« definiert. Grundsätzlich haben jüngere Patienten, deren Wachkoma durch ein SHT verursacht wurde, bessere Chancen, das Bewusstsein wiederzuerlangen als ältere Patienten nach einem Herz-Kreislauf-Versagen.

 

Während die These »Wachkoma-Patienten bessern sich in den ersten Monaten oder nie« sich in Studien als weitgehend zutreffend herausgestellt habe, wenn es um funktionelle Unabhängigkeit ging, sieht dies bei der Wiedererlangung von Bewusstsein und Kommunikationsfähigkeit anders aus, erklärte Bender. Auch wenn sich anfänglich keine Veränderung zeigte, kehrte bei manchen Patienten auch nach ein oder zwei Jahren noch die Fähigkeit zurück, auf ihre Umgebung zu reagieren und zu kommunizieren.

 

So war Studien zufolge nach zwölf Monaten über die Hälfte der Wachkoma-Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma besser als MCS, was bedeutet, dass sie wieder in der Lage waren, mit ihrer Umgebung zu kommunizieren. Bei Nicht-SHT-Patienten war dies nur bei einem Drittel der Fall. Funktionelle Unabhängigkeit erreichten nach zwölf Monaten 20 Prozent der SHT-Patienten, aber kaum ein Nicht-SHT-Patient. Funktionelle Unabhängigkeit war dabei als ein Barthel-Index von mindestens 80 definiert. Ein Wert von 100 gibt an, dass ein Patient in der Lage ist, allein zu essen, sich fortzubewegen und für seine Körperpflege zu sorgen. Ein selbstständiges Leben, das ohne Unterstützung auskommt, bedeutet es jedoch nicht.

Locked-in-Syndrom

Zur Differenzialdiagnose ist auch die Abgrenzung zum Locked-in-Syndrom wichtig. Dieses ist zwar äußerlich ähnlich, bildet aber eine Art Gegenstück zum apallischen Syndrom: Hier sind die Großhirnfunktionen intakt, Denken und Wahrnehmen sind unbeeinträchtigt, der Körper ist jedoch gelähmt. Nur die Augenbewegungen lassen sich meist noch kontrollieren und erlauben eine minimale Kommunikation. Es gibt aber auch Patienten, für die dies nicht möglich ist.

Was merkt ein Wachkoma-Patient?

 

Ein teilweises Bewusstsein ist auch bei Wachkoma-Patienten nicht per se auszuschließen, auch wenn die Definition dies vorsieht. Dies ging aus den Ausführungen von Dr. Dominik Vogel, Bad Aibling, und Dr. Dorothée Lulé, Universität Ulm, hervor. Vogel untersuchte mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomografie (fMRT), ob sich bei Wachkoma-Patienten Hirnaktivitäten nachweisen lassen, wenn man ihnen bestimmte Aufgaben stellt oder sie Reizen aussetzt. 

So sollten Patienten sich bestimmte Handlungen vorstellen – in diesem Fall Tennis spielen und durch eine Wohnung gehen. Durch das Vorspielen von Schmerzensschreien sollte das empathische Empfinden getestet werden und durch das Setzen von Schmerzreizen die Wahrnehmung von Schmerzen.

 

Er formulierte vorsichtig: Es sei zumindest nicht auszuschließen, dass Patienten Eindrücke aus ihrer Umgebung wahrnähmen. Allerdings lasse sich von einer Aktivierung bestimmter Hirnregionen nicht ohne Weiteres auf das Vorhandensein von Bewusstsein schließen, gab er zu bedenken. Es habe sich aber gezeigt, dass Patienten, die Aktivierungen in den Hirnregionen gezeigt hatten, später auch ein MCS erreicht haben, während Patienten ohne Anzeichen von Aktivierung auch keine Verbesserungen zeigten.

 

Auch die Auswertung von Hirnströmen im EEG lässt Aussagen über den Zustand und die Entwicklung eines Patienten zu, führte Lulé aus. Der Vorteil der Methode: Sie lässt sich am Krankenbett anwenden. Auch hier wurde unter anderem gemessen, ob Aufforderungen an den Patienten eine Aktivierung entsprechender Hirnregionen zur Folge hatten. So sollten diese etwa versuchen, die Hand zur Faust zu ballen oder mit den Zehen zu wackeln. Die Ergebnisse zeigten, dass EEG-Verfahren zur Differenzierung der Phasen, in der sich ein Patient befindet, gute Übereinstimmungen mit dem Coma Recovery Scale liefert.

 

Beide Verfahren bestätigten außerdem, dass Patienten nach einem Schädel-Hirn-Trauma die besseren Chancen besitzen. Eine individuelle Prognose für einen bestimmten Patienten abzugeben, stelle jedoch eine große Herausforderung dar. Dass Patienten im Wachkoma »überhaupt nichts mitkriegen«, darf angesichts dieser Ergebnisse bezweifelt werden. In der Diskussion wies Lulé noch einmal darauf hin, welche Anforderung die gestellten Aufgaben für die Patienten bedeuten: Sie mussten die Aufforderungen hören und verstehen, oder sich erinnern, was etwa Tennis überhaupt ist und sich das Spiel vorstellen. Mit manchen Patienten war auf diese Weise eine einfache Kommunikation möglich. /

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