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Geistige Behinderung

Seelische Leiden oft unentdeckt

24.11.2009
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Von Bettina Sauer, Berlin / Menschen mit einer geistigen Behinderung entwickeln oft zusätzlich eine psychische Erkrankung. Doch vielfach bleibt ihr Leiden unbemerkt. Dabei gibt es wirkungsvolle Therapieangebote, zum Beispiel im Evangelischen Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge.

»Ich mache mir Sorgen um meine Mutter«, sagt Alexander Kraft (Name geändert) im Gespräch mit der PZ. »Es geht ihr nicht mehr gut wegen mir. Manchmal hat sie sogar Angst vor mir.« Neulich zum Beispiel, als er die Mineralwasserflasche an die Wand geknallt hat, knapp über ihrem Kopf. Auch sonst, wenn er »auf Gegenstände losgeht«, wie er das nennt, oder auf Leute. »Manchmal haue ich meine Mutter«, sagt Kraft, senkt dabei die Stimme. Einige Sekunden lang bleiben seine dunklen Augen auf die Hände in seinem Schoß gerichtet, die sich unruhig aneinander reiben. Dann murmelt er: »Ich weiß selber nicht, warum ich so was mache.«

 

Der 20-Jährige wohnt allein mit seiner Mutter in einem Vorort von Berlin und arbeitet als Tischler in einer Behindertenwerkstatt – Paletten zimmern, Schränke und Regale bauen, alte Möbel aufarbeiten. Bei seiner Geburt hat er einen Sauerstoffmangel erlitten, das äußert sich in einer leichten geistigen Einschränkung. Kraft berlinert klar und deutlich, geht auf alle Fragen ein, sagt, dass er seinen Job, sein Zuhause und seine Hobbys, den Computer und die Modelleisenbahn, eigentlich mag. Doch seit ungefähr einem halben Jahr macht ihm nichts mehr Spaß, nachts quälen ihn Albträume und tagsüber überfällt ihn wegen winziger Anlässe eine brennende Wut. Er bekam deshalb schon Psychopharmaka verordnet, aber die machten ihn noch aggressiver. »Meine Ärztin wusste nicht mehr weiter.«

 

Also überwies sie Kraft vor drei Wochen an das Evangelische Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge (KEH) in Berlin-Lichtenberg. In einem weitläufigen Park befinden sich etwa 20 Klinikgebäude aus rotem Klinker und beigem Sandstein. Eines davon beherbergt zwei Stationen mit insgesamt 32 Betten für Patienten mit einer geistigen Behinderung und zusätzlichen psychischen Erkrankung.

 

Die Leiterin, die Psychiaterin Dr. Tatjana Voß, sagt im Gespräch mit der PZ, es gebe 30 solche Spezialeinrichtungen in Deutschland – und einen noch weit größeren Bedarf: »Mehr als ein Drittel aller Menschen mit einer geistigen Behinderung leidet zusätzlich an einer psychischen Erkrankung.« Sie stützt sich bei dieser Einschätzung unter anderem auf eine Studie, die Dr. Sally-Ann Cooper von der Universität im schottischen Glasgow und ihre Kollegen 2007 im »British Journal of Psychiatry« veröffentlichten (Doi: 10.1192/bjp.bp.106.022483). Die Forscher hatten insgesamt 1023 Menschen mit geistiger Behinderung zwischen 16 und 83 Jahren auf ihr seelisches Befinden hin überprüft. Dabei fand sich bei rund 40 Prozent der Testpersonen eine psychische Erkrankung – die Rate scheint Voß zufolge also etwa dreimal so hoch zu liegen wie in der Normalbevölkerung. Besonders häufig litten die untersuchten Personen an psychotischen Erkrankungen (4,4 Prozent), Depressionen (6,6 Prozent), Angststörungen (3,8 Prozent), Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (1,5 Prozent), autistischen Erkrankungen (7,5 Prozent), beziehungsweise einem sogenannten Problemverhalten (22 Prozent). Letzteres lässt sich keiner der oben genannten Diagnosen eindeutig zuordnen, gilt aber als Hinweis auf eine schwere seelische Belastung.

Auch psychische Erkrankungen im engeren Sinne äußerten sich bei ihren Patienten oft mit vielfältigen Verhaltensauffälligkeiten, sagt Voß und zählte einige wichtige auf: Hyperaktivität, Schreien, Stereotypien (zwanghaft wiederholte Bewegungen oder Äußerungen), emotionaler oder sozialer Rückzug, Apathie, Schlaf- und Essstörungen, Pica (Appetit auf Ungenießbares wie Haare oder Insekten), Aggressionen gegen sich selbst oder andere.

 

»Oft wurzeln die geistige Behinderung und die begleitenden psychischen Probleme in einer gemeinsamen Ursache, nämlich einer Hirnschädigung«, berichtet Psychiater Professor Dr. Michael Seidel, leitender Arzt im Bereich Behindertenhilfe an den Bodelschwinghschen Anstalten in Bethel, vergangenen Juni bei einem Hauptstadt-Symposium der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) zum Thema. Doch ließen sich die Probleme häufig auch auf körperliche Erkrankungen, Medikamente, Veränderungen in der Umgebung und traumatische Erfahrungen zurückführen. »Die Lebensumstände können Menschen mit geistiger Behinderung stark destabilisieren«, bestätigt Voß: »Stellen Sie sich vor, Sie kommen mit ihrem Job oder Bettnachbarn im Heim überhaupt nicht zurecht. Aber Sie können das Problem nicht einordnen, nicht gegenüber Dritten verständlich machen und sich als Schutzbefohlener auch nicht so leicht entziehen. Das belastet die Psyche.« Ihre persönlichen Erfahrungen und Studien zeigen für Voß deutlich: »Auch wenn Menschen intellektuell eingeschränkt sind, empfinden sie genauso seelisches Leid wie alle anderen. Also benötigen sie auch ein ebenso gutes Hilfesystem.«

 

Verhaltensauffälligkeit als Hilferuf

 

Doch scheint sich diese Einschätzung längst noch nicht ausreichend verbreitet zu haben. »Ärzte, Angehörige, Betreuer und Therapeuten betrachten Verhaltens­auffälligkeiten vielfach bloß als Ausdruck der geistigen Behinderung und nicht als Hilferuf«, sagt Seidel. Zudem lernten Psychiater weder im Medizinstudium noch in der Facharztausbildung den Umgang mit geistig Behinderten, ergänzt Voß. »Hinzu kommen Probleme vonseiten der Patienten, wie etwa ein vermindertes Sprachverständnis oder Ausdrucksvermögen, beziehungsweise eine verringerte Fähigkeit zur Selbstbeobachtung.« In der Summe erhielten viele Betroffene erst sehr spät, möglicherweise sogar nie, eine psychiatrische Behandlung, beziehungsweise sie würden ohne gründliche Diagnostik mit nebenwirkungsreichen Psychopharmaka gewissermaßen ruhig gestellt – also möglicherweise an der Grunderkrankung vorbei.

 

Dabei scheinen die Ärzte längst nicht nur psychische Probleme zu übersehen, sondern auch körperliche. So diagnostizierten Voß und Kollegen bei knapp zwei Dritteln aller 1565 Patienten, die zwischen 2004 und 2008 stationär ins KEH aufgenommen wurden, mindestens eine körperliche Erkrankung. »Viele geistig Behinderte können Schmerzen und sonstige Symptome nicht rational einordnen oder verbal artikulieren und äußern sie stattdessen atypisch in Form von Verhaltensauffälligkeiten«, erklärt Voß diese Beobachtung.

 

Marcel Menzel (Name geändert) zum Beispiel, ein Mittdreißiger mit Downsyndrom, verlor 2008 seine Fröhlichkeit und begann stattdessen, sich beide Handrücken wund zu kratzen und jedes Hemd, jedes T-Shirt und jeden Pullover, den ihm die Betreuer in seiner Wohngruppe übergestreift hatten, direkt am Körper zu zerreißen. Nach einem halben Jahr überwies ihn sein ratloser Hausarzt an das KEH, wo die Ärzte zwar kein psychisches Problem diagnostizierten, aber dafür ein handfestes organisches: Eine schwer entzündete und dicht mit dem Bakterium Helicobacter pylori besiedelte Magenschleimhaut. Menzel bekam eine antibakterielle und säuresenkende Therapie, die innerhalb weniger Tage wirkte. Mit den Beschwerden gingen auch seine Verhaltensauffälligkeiten zurück.

 

Genaue Analyse

 

Aufgrund solcher Erfahrungen führen Voß und Kollegen bei jedem neu eingewiesenen Patienten zuerst eine umfangreiche körperliche Untersuchung durch. Erst im zweiten Schritt fahnden sie nach einer psychischen Erkrankung im engeren Sinne. Dazu befragen sie nach Möglichkeit nicht nur den Patienten selbst, sondern auch seine Angehörigen und Betreuer, die ihn und seine Eigenschaften am besten kennen, und nehmen als wichtigste Symptome sämtliche Verhaltensauffälligkeiten genau unter die Lupe. Wann und warum sind sie wohl erstmals aufgetreten? Wie oft finden sie statt, wie schwer sind sie, wie äußern sie sich genau? Aufschluss darüber gewinnen die Ärzte unter anderem, indem sie Patienten mehrere Tage beobachten, oft nicht nur auf der Station, sondern auch zu Hause, im Heim oder am Arbeitsplatz. Zur Dokumentation und Charakterisierung der Verhaltensauffälligkeiten dienen spezielle Bögen. Die Daten fließen in die psychiatrische Untersuchung ein. Diese orientiert sich an speziellen Abwandlungen von Katalogen mit Diagnosekriterien, wie etwa der »International Classification of Diseases« der Weltgesundheitsorganisation in ihrer zehnten Fassung (ICD-10), zum Einsatz bei geistig Behinderten.

 

Wenn sich keine psychische Erkrankung im engeren Sinne feststellen lässt, forschen Voß und Kollegen im dritten und letzten Schritt nach möglichen Unruheherden in der Umgebung des Patienten. Hat sich beispielsweise die vertraute Wohneinrichtung verändert, ist der Lieblingsbetreuer gegangen, ein neuer Heimbewohner gekommen? Vielleicht lässt sich Abhilfe schaffen, das Bett wieder in die alte Position rücken, der Zimmernachbar umquartieren. »Wir sollten immer eher versuchen, Stressfaktoren zu erkennen und zu beseitigen, als einen gestressten geistig Behinderten umzumodeln«, kommentiert Seidel. Manche Tatsachen ließen sich zwar nicht ändern, aber durch bestimmte Rituale unter psychologischer Begleitung besser bewältigen, sagt Voß. Ein verlustgeplagter Patient beispielsweise könne seinen ehemaligen Betreuer noch einmal am neuen Arbeitsplatz besuchen und ihm ein selbstgemaltes Abschiedsbild mitbringen. Oft erweise es sich auch als hilfreich, Anforderungen und Aufgaben des Betroffenen übergangsweise zu verringern.

 

Bei Alexander Kraft stellten die Ärzte nach einigen Tagen eine psychische Diagnose: hinter seinem aggressiven Verhalten verbirgt sich eine Depression. Entsprechend wird er nun auf ein geeignetes Antidepressivum eingestellt. »Psychopharmaka lassen sich bei Menschen mit geistiger Behinderung nach denselben ärztlichen Leitlinien einsetzen wie sonst auch«, sagt Voß. »Und wenn die Auswahl passend zur Diagnose erfolgt, erzielen die Medikamente auch ähnlich gute Effekte.« Allerdings sollte die Behandlung nach Möglichkeit in Kombination mit einer Psychotherapie erfolgen.

 

»Entgegen der überholten Meinung mancher Fachgesellschaften eignen sich Psychotherapien auch zum Einsatz bei Menschen mit verminderter Intelligenz«, betont Voß. Allerdings seien die Behandlungen, ähnlich wie die Verfahren zur psychischen Diagnostik, auf die Besonderheiten ihrer Zielgruppe hin abzuwandeln. So führen die Therapeuten in der Regel relativ kurze Sitzungen durch, sprechen langsam, wählen einfache Worte und veranschaulichen das Gesagte nach Möglichkeit mithilfe von Zeichnungen, Skalen oder Piktogrammen. Gruppentherapien scheinen sich besser zu eignen als Einzelsitzungen.

 

Psychotherapie ist möglich

 

Kraft besucht dreimal pro Woche die »Aufwärts-Gruppe« für depressive Patienten. In den halbstündigen Sitzungen lernen die Teilnehmer, ihre aktuellen Gefühle einzuschätzen, unter anderem durch die Einordnung in Skalen, und ihre depressive Stimmung als Krankheitssymptom zu verstehen. Sie suchen nach möglichen Auslösern, wie etwa einschneidenden Lebensereignissen, und nach persönlichen stimmungsaufhellenden Strategien. Und sie üben in Rollenspielen, mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, Meinungen zu äußern, Wünsche durchzusetzen und Konflikte zu lösen. Denn viele depressive Patienten neigen zum sozialen Rückzug und einem schlechten Selbstwertgefühl.

 

Auch für andere psychische Diagnosen bei Menschen mit geistiger Behinderung gibt es passende Therapieansätze. So trainieren Schizophreniepatienten, die Vorzeichen eines möglichen Schubes rechtzeitig zu deuten. Traumapatienten bewältigen Erinnerungen leichter, indem sie sie für immer in eine verschließbare Fantasiekiste packen. Und Angstpatienten üben Entspannungstechniken und stellen sich der Konfrontation mit dem Furchteinflößer, etwa einer Spinne, erst bloß auf einem Bild, später in Wirklichkeit.

 

»Unabhängig von ihrer genauen Diagnose profitieren viele Betroffene von einem sozialen Kompetenztraining«, sagt Voß. »Es dient vor allem zur Stärkung des Selbstbewusstseins sowie zum besseren Umgang mit negativen Gefühlen, Stress und belastenden Situationen.« Auch Alexander Kraft besucht das kurze Training dreimal täglich. »Ich lerne da vor allem, nicht auf Gegenstände oder Leute loszugehen, wenn ich am Explodieren bin«, erklärt er. »Stattdessen drücke ich zum Beispiel so fest ich kann einen Igelball, bis die Spannung wieder sinkt.« Krafts Therapieplan umfasst auch unspezifische Maßnahmen zur Entspannung und seelischen Unterstützung. Einmal die Woche rüsten er und die anderen aus der Gartentherapie-Gruppe sich mit Schaufeln, Harken und Eimern aus, um die Blumen- und Kräuterbeete auf dem Gelände zu pflegen. Zweimal wöchentlich geht Kraft zur Kunsttherapie. In dem Raum liegen stets Pinsel und Wasserfarben, Buntstifte und Wachskreiden bereit. Die Bilder der letzten Sitzung hängen in ordentlichen Reihen an der Wand: Bunte Striche und Kleckse, ein Männchen mit einem dicken Kugelbauch, ein Schaf vor einen grünen Hintergrund – eine Galerie mit wöchentlichen Wechselausstellungen, die den beteiligten Künstlern zu Freude und Selbstbestätigung verhelfen. Gerade zeigt Kraft stolz den Bilderrahmen, den er vorhin bei der Ergotherapie mit kleinen blauen Steinen beklebt hat. Den will er seiner Mutter mitbringen. In drei Wochen darf er vo­raussichtlich nach Hause, wird dann aber noch mehrere Monate lang einmal in der Woche zur ambulanten Behandlung kommen. »Auf diese Weise können wir ihn langfristig betreuen und stabilisieren, ohne ihn allzu lange aus seiner vertrauten Umgebung herauszureißen«, erklärt Voß.

 

Ihr zufolge lassen sich bei geistig Behinderten durch die Kombination von Psychopharmaka und -therapie ähnlich gute Heilungsraten erzielen wie sonst auch: etwa 60 Prozent bei den Schizophrenie- und Angst-Patienten, sogar 80 Prozent bei den Depressiven. Solche Erfolge findet sie neben dem persönlichen Kontakt mit ihren Patienten besonders schön. »Betroffen macht mich die Arbeit, wenn wir Patienten viel zu spät geschickt bekommen«, sagt sie. Dann erzählt sie von einer 45-Jährigen mit einer leichten Intelligenzminderung, die seit einiger Zeit halluzinierte und weit vornübergebeugt ging. Bei der ersten körperlichen Untersuchung am KEH entdeckten die Ärzte einen Tumor, der bereits einen großen Teil der rechten Brust einnahm und schon Hautschäden verursacht hatte. »Es gab sofort eine Operation«, sagt Voß. »Trotzdem ist die Prognose zu solch einem späten Zeitpunkt sehr schlecht. So weit hätte es nicht kommen müssen.« Auch Patienten mit psychischen Erkrankungen müssten oft unnötig lange leiden. »Dabei können Personen mit einer Intelligenzminderung genau wie wir glücklich sein und an einer abwechslungsreichen, lebenswerten Welt teilhaben. Aber dafür brauchen sie die Aufmerksamkeit und Unterstützung ihrer Mitmenschen.« /

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