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Kreuzschmerzen

Auf keinen Fall schonen

18.11.2011
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Von Martina Eimer / Vier von fünf Menschen haben mindestens einmal im Leben Kreuzschmerzen. Diese gehören zu den häufigsten Alltagsbeschwerden in den westlichen Industrienationen. Und oft setzen sich die Schmerzen im unteren Rücken fest und chronifizieren. Schonung und Ruhe sind jetzt falsch. Doch was hilft wirklich?

Laut Statistik gehören Krankheiten des Muskel- und Skelettsystems zu den häufigsten und kostenträchtigsten Beschwerden in Deutschland und sind der Grund für die meisten Fehltage bei Arbeitnehmern. Kreuzschmerzen stehen auf Platz Eins bei Gesundheitsproblemen der Berufstätigen, gefolgt von Verspannungen, Müdigkeit, Gelenkschmerzen und Nervosität.

 

Sieben von zehn Erkrankten erleiden Rezidive mit stärker und länger andauernden Schmerzen. Nach sechsmonatiger Arbeitsunfähigkeit kehren nur 30 bis 40 Prozent in den Beruf zurück. Chronische Rückenschmerzen sind bei Frauen und Männern der zweithäufigste Anlass, aus medizinischen Gründen in Frührente zu gehen. Umgangssprachlich verwenden viele Patienten den Begriff Rückenschmerzen, wenn es sie im unteren Rücken plagt.

Das Volksleiden Kreuzschmerzen fordert auch die Apotheke heraus, denn die Patienten kommen oft zuerst hierher und suchen schnelle Hilfe gegen ihre Schmerzen. Doch die Therapie sollte vor allem ein Ziel verfolgen: die Aktivierung des Menschen. Dabei kommt dem Apotheker die wichtige Rolle zu, die Kunden exakt zu beraten, damit diese frühzeitig die passende Behandlung erhalten.

 

Neuer Therapieansatz weckt Hoffnung

 

Lange Zeit versuchte man, Kreuzschmerzen mit Schonung in den Griff zu bekommen. Aufgrund der ausbleibenden Erfolge gilt dieser Ansatz als überholt. Auch viele andere medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien brachten nicht den Durchbruch. Die interdisziplinäre multimo­dale Schmerztherapie ist ein neuer Ansatz, Rückenschmerzen von verschiedenen Seiten her zu behandeln. Dies bedeutet, dass mehrere Therapieverfahren gleichzeitig angewendet werden, zum Teil gleichzeitig von mehreren Fachdisziplinen.

 

Professor Dr. Hans-Raimund Casser, Ärztlicher Direktor am DRK Schmerz-Zentrum Mainz, betont in einem Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung, dass viele Faktoren, körperliche wie psychische, am Entstehungsprozess der Kreuzschmerzen beteiligt sind und daher in der Therapie berücksichtigt werden müssen. »Orthopädische, neurologische, anästhesiologische, aber auch psychologische und physiotherapeutische Maßnahmen verschmelzen zu einem übergeordneten integrativen Konzept mit verhaltensmedizinischer Orientierung.«

 

Voraussetzung für die sehr differenzierte Therapie sind Zentren oder Praxisverbünde mit interdisziplinärem Behandlungsteam. Für Casser spiegelt das Konzept einen Paradigmenwechsel in der Rückentherapie wider. »Nicht die Schmerzlinderung steht im Vordergrund, sondern die Besserung der Funktionen im körperlichen wie im psychischen Bereich ist Ziel der Behandlung.«

 

Konkret bedeutet dies, dass der Patient seine Ausdauer, Koordinationsfähigkeit und Muskelkraft verbessert und Strategien zum »richtigen« Umgang mit den Rückenschmerzen erwirbt. Er soll lernen, belastende und/oder konfliktreiche Situationen besser zu lösen und bisherige Bewältigungsstrategien wie Schonverhalten oder Durchhaltevermögen bei zu großer Belastung zu vermeiden. Nach erfolgreicher Behandlung soll die Motivation zur körperlichen Aktivität gestärkt werden.

Der multimodale Ansatz zeigt Erfolg: Die Patientenzufriedenheit ist hoch, die Beschwerden verbessern sich nachhaltig und die Lebensqualität steigt. »Ein systematischer Cochrane Review bestätigte die Überlegenheit solcher Programme bezüglich Schmerz und körperlichem Funktionsstatus«, berichtet Casser. In der Tagesklinik des DRK Schmerz-Zentrums Mainz ließen sich auch nach zwölf Monaten eine Verbesserung der Schmerzstärke um 50 Prozent und eine deutliche Reduktion der schmerzbedingten Beeinträchtigung sowie der Depressivität nachweisen. Die Arbeitsunfähigkeitszeit sechs Monate nach der Behandlung betrug nur ein Drittel derjenigen vor der Behandlung. Die deutliche medizinische Verbesserung zeigte sich auch in einer erheblichen Senkung der Behandlungskosten.

 

»Das Besondere am Konzept unseres Schmerzzentrums liegt darin, dass sich alle Ärzte und Therapeuten ausschließlich mit Schmerzpatienten beschäftigen. Wir bieten sämtliche Therapieoptionen von konservativen, interventionellen, operativen bis hin zu psychotherapeutischen Behandlungen und physikalischen Maßnahmen an«, erklärt Casser.

 

Kreuzschmerz ist nicht gleich Kreuzschmerz

 

Doch was sind überhaupt Kreuzschmerzen? Schmerzen im Bereich des Rückens vom unteren Rippenbogen bis zu den Glutäalfalten, eventuell mit Ausstrahlung in die Beine, werden als Kreuzschmerzen definiert. Teilweise leiden die Patienten auch an kardio- und zerebrovaskulären Begleiterkrankungen, Kopfschmerzen, generativen Gelenkerkrankungen und psychischen Störungen. Wichtig für die Wahl der Therapie ist die Dauer der Schmerzen.

 

Von akuten Rückenschmerzen spricht man, wenn diese entweder erstmalig auftreten oder nachdem die Patienten sechs Monate lang beschwerdefrei waren. Akutschmerzen treten innerhalb eines Tages auf und halten längstens sechs Wochen an. Akute unkomplizierte Kreuzschmerzen zeigen sich meist im Alter von 20 bis 60 Jahren. Sie treten spontan oder nach körperlicher Belastung auf und können bis in die Oberschenkel ausstrahlen.

Bleiben die Schmerzen länger als sechs Wochen und höchstens drei Monate bestehen und kommen innerhalb eines Jahres nicht wieder, spricht man von zeitweiligen (subakuten) Kreuzschmerzen.

Klagen die Betroffenen länger als drei Monate und an mehr als der Hälfte der Tage eines Jahres über Schmerzen, leiden sie an chronischen Rückenschmerzen.

 

Unspezifische Rückenschmerzen bleiben meist auf eine Region der Wirbelsäule beschränkt. Wie stark die Beschwerden sind, hängt meist von der Körperposition des Betroffenen ab. In der Regel verschwinden die Schmerzen innerhalb von einigen Wochen.

Sogenannte radikuläre Kreuzschmerzen werden durch Reizungen der Nervenwurzeln ausgelöst und strahlen ins Bein, teilweise bis in den Fuß oder in die Zehen aus. Zusätzlich können Gefühlsstörungen, Taubheitsgefühl sowie Lähmungen auftreten. Am häufigsten werden radikuläre Schmerzen durch Bandscheibenvorfälle verursacht. Im Gegensatz zu unspezifischen Rückenbeschwerden verschlimmern sich diese Schmerzen meist durch Bewegung. Im Sitzen empfinden die Patienten sie als besonders stark.

 

Chronische Rückenschmerzen können mal stärker, mal weniger stark sein. Sie äußern sich auf verschiedene Weise, zum Beispiel als permanente oder als stechende bohrende Schmerzen, die die Bewegungsfreiheit erheblich einschränken.

 

Woher die Schmerzen kommen

 

Spezifische Auslöser können beispielsweise ein klinisch relevanter Bandscheibenvorfall, eine Osteoporosefraktur oder eine Neoplasie sein. Weitere mögliche Ursachen reichen von Wirbelsäulenerkrankungen bis hin zu angeborenen Schäden. Weitaus häufiger sind die nicht-spezifischen Kreuzschmerzen (85 bis 90 Prozent). Falsche Bewegungsmuster und krumme Körperhaltung spielen dabei eine Rolle. Wichtige Gründe sind vor allem einseitige Belastung am Arbeitsplatz und ungesunder Lebensstil mit wenig Bewegung und Übergewicht.

 

Bei chronischen Schmerzen spielen psychische Belastungen wie Stress und Überforderung am Arbeitsplatz oder im Alltag eine wesentliche Rolle.

 

Eher selten finden Ärzte eine klare Ursache für den Schmerz, zum Beispiel einen Knochenbruch. Die Anamnese und körperliche Untersuchung sind weit wichtiger als ein unkritischer Einsatz von bildgebenden Verfahren, sagen Experten der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). Nur wenn Hinweise für eine ernsthafte Erkrankung vorliegen, sind Röntgenuntersuchungen oder andere bildgebende Verfahren erforderlich. Deshalb empfehlen die Experten, zunächst auf Röntgen oder Magnetresonanztomografie (MRT) zu verzichten und die Arbeitsdiagnose des nicht-spezifischen Rückenschmerzes weiter zu verfolgen.

 

Therapien mit Evidenz

 

Experten und Patientenvertreter haben kürzlich eine nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz herausgegeben mit dem Ziel, eine evidenzbasierte Therapie bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen zu etablieren. Dabei zeigt sich, dass etliche häufig empfohlene Präparate und nicht-medikamentöse Maßnahmen mangelnde Effizienz haben, andere Therapieoptionen dagegen sehr wirksam sind.

 

Ganz wichtig ist es laut Casser, die Patienten zu ermuntern, körperlich aktiv zu bleiben. Bei akutem und chronischem Kreuzschmerz sollten Ärzte und Apotheker Betroffene individuell beraten, denn Edukation und Beratung sind ein entscheidender Bestandteil der Schmerzbehandlung. Die Patienten sollen verstehen, dass körperliche Aktivität bei Kreuzschmerzen völlig unbedenklich ist. Studien belegen: Regelmäßiges Training – mindestens zwei Mal pro Woche mehr als 15 Minuten – hat bereits einen enormen Nutzen.

 

Eine kontrollierte Bewegungstherapie verbessert laut NVL sowohl Beweglichkeit und Muskelkraft als auch Koordination und Ausdauer. Unter Anleitung eines Therapeuten lernt der Patient, die Übungen korrekt auszuführen. Zur primären Behandlung bei subakutem und chronischem Kreuzschmerz ist die Bewegungstherapie geeignet. Dagegen sollte sie bei akutem Kreuzschmerz nicht verordnet werden, denn hier können die Patienten selbst körperlich aktiv werden.

Das Entspannungsverfahren der Progressiven Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobsen soll zu einer schnellen und tiefen Entspannung führen. Besonders hilfreich ist die PMR bei starken Verspannungen, enormer Stressbelastung und chronischem Kreuzschmerz. Man sollte daran denken, dass es einige Wochen dauert, bis der Patient die Technik erlernt hat. Daher ist sie bei Menschen mit Akutschmerzen nur eingeschränkt anwendbar.

 

Belegt ist auch die Wirksamkeit der Rückenschule, die rückenschonendes Verhalten im Alltag vermittelt. So lernt man beispielsweise, richtig zu sitzen oder zu heben. Es gibt gezielte Übungen zum Aufbau der Muskulatur, um den Rücken zu stärken. Dies ist ideal, um Rückenschmerzen vorzubeugen und wird gleichermaßen bei länger anhaltenden, rezidivierenden und chronischen Kreuzschmerzen empfohlen.

 

Der Nutzen der Thermotherapie variiert je nach Indikation. Wärme, beispielsweise mit Fango oder Heizkissen, kann zur Behandlung von akutem Kreuzschmerz in Verbindung mit aktivierenden Maßnahmen hilfreich sein, ist jedoch allenfalls in der Anfangsphase der Erkrankung indiziert. Eine längere Anwendung unterstützt einen Rückzug in die Krankheit. Falls sich die Schmerzen durch Wärme verschlimmern, sollte der Arzt die Diagnose überprüfen.

 

Bei chronischem Kreuzschmerz sollte Wärmetherapie nicht verordnet werden. Wärmedecken, -kissen, -pflaster und -gürtel haben keinen positiven Effekt auf Schmerzlinderung und Funktionsfähigkeit bei Kreuzschmerz. Ihr Vorteil liegt allein darin, dass der Patient die normale körperliche Aktivität beibehalten kann, heißt es in der NVL.

 

Studien belegen eindeutig, dass Verhaltenstherapie äußerst wirksam ist. Sowohl Schmerzen als auch körperliche Beweglichkeit verbessern sich. Kognitive verhaltenstherapeutische Methoden sind vor allem dann zu empfehlen, wenn psychosoziale Risikofaktoren wie Stress am Arbeitsplatz, mangelndes Durchsetzungsvermögen und geringe Problemlösungskompetenz vorliegen. Bei chronischem Kreuzschmerz ist es sinnvoll, die kognitive Verhaltenstherapie in ein multimodales Behandlungskonzept zu integrieren. Aber auch bei subakutem Kreuzschmerz ist sie sehr hilfreich.

 

Therapien ohne Evidenz

 

Von Bettruhe ist nach neuesten Erkenntnissen strikt abzuraten. Vielmehr sollten die Kreuzschmerz-Geplagten schnell wieder körperlich aktiv werden. Denn dadurch bessern sich die Symptome, und eine Chronifizierung wird vermieden. Nur wenn die Beschwerden sehr schwer sind, kann Bettruhe kurzzeitig akzeptabel sein.

 

Bislang gibt es aus Studien keinen Nachweis zur Wirksamkeit von Massagen. Ärzte sehen eher die Gefahr, dass diese die Passivität der Patienten fördern. Bei subakutem und chronischem Kreuzschmerz kann Massage in Kombination mit Bewegungstherapie jedoch hilfreich sein.

 

Die Wirksamkeit der Akupunktur wird in Studien noch diskutiert. In einigen Untersuchungen fehlen hinreichende Belege, andere bewerten den Einsatz als sinnvoll. Dennoch ist Akupunktur gemäß der NVL zur Therapie des akuten Kreuzschmerzes nicht und bei chronischen Problemen nur sehr eingeschränkt indiziert.

Bei Rückenschmerzen gibt es ein breites Angebot an Therapien, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht nachgewiesen ist. Die NVL zieht hier klare Grenzen: Nicht-evidenzbasierte Therapien werden weder bei akutem noch bei chronischem Kreuzschmerz empfohlen. Das gilt für die Lasertherapie, den therapeutisch angewandten Ultraschall und für Orthesen (»Stützkorsett«). Ebenso wenig evidenzbasiert ist die Interferenztherapie. Dabei handelt es sich um eine Form des Mittel­frequenzstroms, mit der verspannte Muskulatur gelockert und die Nähr- und Sauerstoffversorgung verbessert werden sollen.

 

Ebenfalls »durchgefallen« ist die Kurzwellendiathermie, bei der schwingende elektromagnetische Kurzwellen­energie den Zellstoffwechsel anregen und den Heilungsprozess des Weichgewebes anstoßen soll. Die Wirksamkeit einer Reizstrombehandlung wie der Transkutanen Elektrischen Nervenstimulation (TENS) ist laut NVL wissenschaftlich nicht belegt. Dabei werden akute und chronische Schmerzen mit Hilfe von Reizstrom unterschiedlicher Frequenz behandelt.

 

Medikamentöse Therapien

 

Beim Kreuzschmerz wirken Medikamente rein symptomatisch; darauf sollte die Apotheke in der Beratung hinweisen. Analgetika können bei akuten Schmerzen die nicht-medikamentöse Therapie unterstützen, damit die Patienten ihre normalen Aktivitäten rasch wiederaufnehmen können. Bei chronischem Kreuzschmerz sind sie angezeigt, wenn die Patienten zur Umsetzung der aktivierenden Maßnahmen eine Schmerztherapie brauchen. Oft kommen die Patienten in die Apotheke, weil sie ihre Schmerzen in Selbstmedikation behandeln wollen. Dies sollte der Apotheker kritisch hinterfragen.

Aus der Gruppe der nicht-opioiden Analgetika werden gemäß der NVL Kreuzschmerz Paracetamol, nicht-steroidale Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR) und Cox-2-Hemmer eingesetzt. Paracetamol bis zu einer maximalen Tagesdosis von 3 g kann leichten bis moderaten nicht-spezifischen Kreuzschmerz lindern. Patienten mit subakutem und chronischem Schmerz sollten den Klassiker aber nur nach einer ausführlichen Medikamentenanamnese und bei kurzen Exazerbationen einnehmen.

 

Gut wirksam sind die NSAR Naproxen, Ibuprofen und Diclofenac. Eine Evidenz liegt vor für 100 mg Diclofenac, bis zu 1,2 g Ibuprofen oder 750 mg Na­proxen pro Tag. Bei ungenügender Wirkung können diese Dosen gesteigert werden. Da gastrointestinale Nebenwirkungen häufig sind, kann prophylaktisch ein Protonenpumpenhemmer gegeben werden. Eine höhergradige Niereninsuffizienz ist eine relative Kontraindikation für NSAR.

 

Die Datenlage zu Opioid-Analgetika zur Therapie von akuten Kreuzschmerzen ist unzureichend. Einige Studien liegen für die schwach wirksamen Opioide Tramadol und Tilidin/Naloxon bei chronischen Kreuzschmerzen vor. Diese kommen zum Einsatz, wenn der Schmerzpatient auf andere Analgetika wie Paracetamol und NSAR nur unzureichend anspricht oder diese nicht verträgt. Der Arzt sollte die Opioidtherapie bei akutem nach spätestens vier Wochen und bei chronischem Kreuzschmerz spätestens nach drei Monaten überprüfen, heißt es in der NVL. Wenn in diesem Zeitraum keine Schmerzlinderung oder Besserung der Funktionen eintritt, ist die weitere Gabe von Opioiden kontraindiziert.

 

Transdermale Systeme sollten bei akuten und subakuten Rückenproblemen nicht verordnet werden. Um das Suchtrisiko zu reduzieren, sollte der Arzt Opioide mit langsamem Wirkeintritt bevorzugen und die Einnahme immer »nach der Uhr« verordnen. Diese Angaben der NVL entsprechen den allgemeinen Regeln der WHO zur Schmerztherapie: »by the ladder, by the mouth, by the clock«. Starke Opioide gehören generell in die Hand erfahrener Schmerztherapeuten im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts.

 

Muskelrelaxanzien sind nur indiziert, wenn nicht-opioide Analgetika oder nicht-medikamentöse Therapien nicht ausreichen. Benzodiazepine wie Tetrazepam haben zahlreiche kritische Nebenwirkungen und bergen ein erhebliches Abhängigkeitspotenzial. Daher sollte der Patient sie maximal zwei Wochen lang einnehmen.

Die Datenlage zur Evidenz von Tolperison und Pridinol reicht zurzeit nicht aus. Flupirtin ist laut NVL aufgrund seiner Nebenwirkungen und seines hepatotoxischen Potenzials nicht geeignet, zumal es bei Kreuzschmerzpatienten nicht wirksamer ist als andere Analgetika.

 

Noradrenerge oder noradrenerg-serotonerge Antidepressiva wie trizyklische Antidepressiva können bei chronischen Kreuzschmerzen als Co-Medikation im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts hilfreich sein. Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) sind nur indiziert, wenn der Schmerzpatient auch an einer psychischen Krankheit, beispielsweise Angststörung oder schweren Depression, leidet.

 

Nein zu Topika und Phytos

 

Die topische Schmerztherapie wird in der Versorgungsleitlinie nicht empfohlen, obwohl viele Patienten Salben, Cremes und Lotionen, zum Beispiel mit ätherischen Ölen, Phytoextrakten, NSAR oder Salicylsäurederivaten, sehr schätzen. Man nimmt an, dass die Schmerzlinderung vorwiegend durch das Einreiben entsteht.

 

Phytotherapeutika zur Schmerztherapie lehnen die Autoren der NVL grundsätzlich ab. Zwar zeigten klinische Studien, dass unspezifische Kreuzschmerzen bei täglicher Einnahme von 50 bis 100 mg Trockenextrakt aus Teufelskralle beziehungsweise 120 bis 240 mg Trockenextrakt aus Weidenrinde stärker abnahmen als unter Placebo. Dennoch werden die Studien nicht akzeptiert, da das Studiendesign Mängel aufwies. Ein weiterer Kritikpunkt: Die Phyto-Extrakte wurden mit COX-2-Hemmern wie Rofecoxib verglichen, die aufgrund von Nebenwirkungen nicht mehr im Handel sind.

 

Selbstmedikation nur befristet

 

Analgetika helfen ohne Zweifel, Schmerzen zu reduzieren. Doch Apotheker sollten bei der Arzneimittelabgabe immer auch aufklärend wirken, sagt Schmerzexperte Casser: »Neben einer kurzfristigen Linderung der Beschwerden durch nebenwirkungsarme Medikamente sollte der Apotheker auch auf die Bedeutung der selbstständigen Maßnahmen wie körperliche Aktivierung und Änderung mancher ungünstiger Verhaltensweisen hinweisen.«

Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz wurde von der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften herausgegeben. Kurz- und Langfassungen unter www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de (Stand 8/2011).

Selbstmedikation sei nur kurzzeitig vertretbar. »Bessern sich die Beschwerden innerhalb einiger Tage trotz oder auch ohne Medikamente nicht, sollte der Apotheker den Patienten an den Arzt verweisen.« Dies gelte insbesondere für Patienten, die immer wieder Rückenschmerz­attacken erleiden. /

 

Literatur

...bei der Verfasserin

Die Autorin

Martina Eimer studierte Psychologie und Kommunikationswissenschaften an der Friedrich-Alexander-Universität, Erlangen-Nürnberg. Nach einem Volontariat beim regionalen TV-Sender Franken-Fernsehen übernahm sie 1992 die Leitung des Ressorts Medizin und die Moderation des Gesundheitsmagazins »pulsschlag«. Danach wechselte sie als Autorin nach Mainz zum Zweiten Deutschen Fernsehen und arbeitete als Redakteurin für das »Gesundheitsmagazin Praxis«. 2002 gründete sie das Medienbüro Martina Eimer und arbeitet seitdem als Medizin- und Wissenschaftsjournalistin für medizinische und psychologische Fachzeitschriften sowie für Fachverlage. Zudem produziert sie wissenschaftliche Beiträge für öffentlich-rechtliche TV-Sender.

 

Martina Eimer, Winzelbürgstraße 22, 90491 Nürnberg, E-Mail: martina.eimer(at)t-online.de

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