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Projektarbeit

Sichere Arzneimittel für Kinder

22.11.2010  15:32 Uhr

Von Anna Flegel / Auf Initiative der PharmHuman Stiftung entstand im Jahr 2007 das Projekt »Sichere Arzneimittel für Kinder«, welches einen Beitrag zur Sicherheit im Einsatz mit Arzneimitteln auf pädiatrischen Stationen des Städtischen Klinikums Braunschweig gGmbH leistet. Nachdem in den vergangenen Jahren die Kinderonkologie und die neonatologische Intensivstation Untersuchungsobjekte des Projektes waren, ist es im Jahr 2010 eine Allgemeinstation, die eine Vielzahl an Kindern unterschiedlicher Erkrankungen betreut.

Ziel des Projektes ist es, die häufigsten Indikationen einer Kinderstation systematisch zu erfassen und die hier angewendeten Arzneimittel auf die Datenlage zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen zu überprüfen und zu klassifizieren.

PZ-Originalia

In der Rubrik Originalia werden wissen­schaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von zwei Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.

Dazu werden täglich alle verordneten Medikamente dokumentiert und anschließend nach ihrem Zulassungsstatus klassifiziert. Besonderes Interesse liegt dabei auf Arzneimitteln, die unlicensed oder off label, sprich außerhalb der Zulassung eingesetzt werden.

Die Bewertung des Zulassungsstatus erfolgt mithilfe der vom Arzneimittel­her­steller verfassten Fachinformatio­nen, in denen Parameter wie Alter, Dosis und Indikation des Arzneimit­tels klar definiert sind. Entspricht das verordnete Arzneimittel in einem der drei genannten Kriterien nicht der Fachinformation, so wird es als Off-Label-Use gewertet.

 

Anlass zu diesem Projekt bietet die Tatsache, dass viele auf dem Arznei­mittelmarkt befindliche Medikamente lediglich eine Zulassung für Erwach­sene aufweisen, jedoch seltener für Kinder, wie schon in zwei vorange­gangenen Projektarbeiten dokumen­tiert wurde. Dies führt dazu, dass viele Therapien an Kindern auf, zumeist von Klinikärzten, gesammelten Erfahrungswerten basieren und nur so die Sicherheit des Arzneimitteleinsatzes ohne größere Komplikationen garantiert werden kann.

 

Die beschriebene Problematik ist bekannt und dennoch steht vor Beginn einer jeden klinischen Studie mit pädiatrischen Studienteilnehmern die Frage der ethischen Vertretbarkeit im Raum.

 

Um dem Prozess des fortwährenden Off-Label-Use entgegenzusteuern, sind die Arzneimittelhersteller seit Erlass der EU-Verordnung für Kinderarzneimittel im Januar 2007 (EG Nr. 1901/2006) dazu verpflichtet, für das pädiatrische Patientenkollektiv Prüfkonzepte zu formulieren. Geschieht dies nicht, so erhält das Arzneimittel auch keine Zulassung für Erwachsene.

 

Ergebnisse

 

Über einen Zeitraum von zwölf Wochen wurden auf der Station K2 der Kinder- und Jugendklinik des Städtischen Klinikums Braunschweig gGmbH 97 Patienten im Alter von wenigen Tagen bis hin zu jungen Erwachsenen stationär behandelt.

 

Der Schwerpunkt der Station liegt in der Behandlung infektiöser Erkrankungen. So trifft man neben den Virusinfektionen verursacht durch Rotaviren oder dem Eppstein-Barr-Virus, besser bekannt als das Pfeiffersche Drüsenfieber, Patienten mit bakteriellen Infekten an wie Bronchitis, Tonsillitis oder Harnwegsinfektionen.

 

Es ergibt sich als Ergebnis der Analyse der häufigsten Erkrankungen eine Häufung im Bereich der bakteriell bedingten Atemwegserkrankungen wie Bronchitis, Tonsillitis oder Pneumonie.

 

Dementsprechend ist das Verordnungsvolumen an Antiinfektiva mit einem Anteil von 65 Prozent sehr hoch (Abbildung 1), bestätigt aber den Behandlungsschwerpunkt der Station K2. Neben Antiinfektiva werden verstärkt Analgetika und Vitaminpräparate verordnet. Der Analgetika-Einsatz korreliert mit dem Verordnungsvolumen der Antiinfek­tiva, da viele bakterielle Infektionen Fieber hervorrufen, die eine Verordnung von antipyre­tisch wirkenden Analgetika wie Paracetamol oder Ibuprofen begründen.

Erfreulich ist, dass knapp 80 Prozent der Verordnungen zugelassen sind und 52 der 97 beobachteten Kinder weder mit einer Unlicensed noch mit einer Off-LabelVerordnung behandelt wurden, sondern nur zugelassene Arzneimittel erhalten haben. Die restlichen 20 Prozent des gesamten Verordnungsvolumens unterteilen sich in 2 Prozent unlicensed use und 18 Prozent nicht zugelassenen Verschreibungen (Abbildung 2).

51 Prozent der Off-Label-Verordnungen haben ein zu geringes Patientenalter als Ursache (Abbildung 3). Beispielhaft hierfür steht der Wirkstoff Enoxaparin-Natrium, ein niedermolekulares Heparinderivat zur Thromboseprophylaxe, der nicht für pädiatrische Patienten zugelassen ist. Auf der Station K2 des Städtischen Klinikums Braunschweig gGmbH werden Patienten nach chirugischen Eingriffen bis zur Entlassung betreut. Ist ein Patient in seiner Mobilität eingeschränkt, so bekommt dieser den genannten Wirkstoff subkutan zur Thromboseprohphylaxe injiziert. Diese Verordnung wird dann als off label gewertet, wenn der Patient jünger als 18 Jahre ist.

Weitere 34 Prozent des Verord­nungs­volumens gehören in die Gruppe der nicht zulassungs­kon­formen Dosierungen, sprich Über­dosierungen. Letzteres betrifft beson­ders den Wirkstoff Salbutamol, der in 90 Prozent der Salbutamolverord­nungen überdosiert wurde. Oftmals ist lediglich die maximale Einzeldo­sis von acht Tropfen, um ein bis zwei Tropfen überschritten beziehungs­weise die Frequenz der Inhalation ist zu hoch.

 

Salbutamol als Sympathomimetikum wird inhalativ angewendet, führt zu einer Weitung der Bronchien, zur Verbesserung der mukozilliären Clearence und damit zu einer erleichterten Atmung. In Kombination mit Salbutamol wird auf der Station das Parasympatholytikum Ipratropiumbromid inhalativ verabreicht, welches zu einer Relaxation obstruktiv verkrampfter Atemwegsmuskulatur führt. Beide Wirkstoffe zählen zu den verordnungsstärksten Medikamenten, weil sie auf der Station K2 zur Standardtherapie jeglicher Erkrankungen der Atemwege gehören.

 

Die restlichen 15 Prozent der Off-Label-Anwendungen sind durch Indikationen bedingt. In diese Gruppe zählen unter anderem die Verordnungen des Wirkstoffs Propranolol für die Hämangiom-Therapie. Dabei ist zu bedenken, dass Propranolol bewusst off label eingesetzt wird, obwohl es für diese Art der Therapie keine Zulassung besitzt. Erfolgreiche Erfahrungen anderer Kliniken begründen den Einsatz. Die Eltern werden vor Beginn der Therapie mit den Risiken vertraut gemacht und stimmen einer Therapie schriftlich zu.

PharmHuman Stiftung

Die im Jahr 2005 gegründete PharmHuman Stiftung (www.pharmhuman.de) hat es sich zum Ziel gesetzt, Pharmazie mit humanitärer Verantwortung zu verknüpfen. Sie initiiert und unterstützt Projekte zur Gesundheitsförderung und zum Informations- und Erfahrungsaustausch im In- und Ausland.

 

Durch den Einsatz der PharmHuman Stiftung sowie der Apotheke des Klinikums Braunschweig und die Mitfinanzierung durch die Kroschke Stiftung für Kinder kann mit der Projektarbeit »Sichere Arzneimittel für Kinder« ein wichtiger Beitrag zur Arzneimittelsicherheit bei Kindern geleistet werden.

Des Weiteren zählen zu den 15 Prozent durch Indikation bedingte Off-Label-Verordnungen, jene Medikamente die vor vollständig abgeklärter Diagnose den Kindern verabreicht werden.

 

Fazit

 

Die Forschung und Entwicklung von kindgerechten Arzneimitteln sind aufgrund der relativ kleinen Zielgruppe kostenintensiv, da nur circa 15 Prozent der Bevölkerung Kinder unter 15 Jahren sind. Somit ist der Bedarf an Arzneimitteln dieser Gruppe gering. Erschwerend kommt hinzu, dass in der Bevölkerung aus ethischen Aspekten eine kritische Einstellung gegenüber klinischen Prüfungen an Kindern herrscht. Infolgedessen müssen Medikamente, geprüft an Erwachsenen, auch bei Kindern angewandt werden, weil nur lediglich 20 Prozent der auf dem Arzneimittelmarkt befindlichen Arzneimittel eine pädiatrische Indikation vorweisen.

 

Um dieser ernst zu nehmenden Problematik entgegenzuwirken, ist die 2007 in Kraft getretene EU-Verordnung, die Arzneimittelhersteller zur Ausarbeitung eines pädiatrischen Prüfkon­zeptes verpflichtet, ein Erfolg für die Pädiatrie.

 

Nach Abschluss des Projektes lässt sich ein generelles Ergebnis formulieren: Die Situation der für Kinder zugelassenen Arzneimittel bessert sich, was durch einen Off-Label-Use unter 20 Prozent auf der untersuchten Kinderstation klar dokumentiert wird.

 

Zudem ist festzustellen, dass mit steigendem Alter des Kindes, die Datenlage besser und der Anteil an Off-Label-Verordnungen geringer werden.

 

Ab Erreichen des Schulkindalters (6 Jahre) sind 82 Prozent aller eingesetzten Arzneimittel zugelassen. Dennoch besteht vor allen Dingen für die jüngeren Patienten Nachholbedarf in Sachen altersgruppenentsprechender Datenerhe­bung für Arzneimittel. Es wäre wünschenswert, dass generelle Zulassungen für Kinder minimiert werden könnten zugunsten spezifischer Zulassungen für die entsprechen Altersgruppen mit entsprechenden Aussagen über Dosis und Applikationsart.

 

Zurzeit sind sorgsames Handeln der Ärzte sowie Erfahrungswerte noch die wichtigsten Elemente in der Pharmakotherapie von Kindern, da die Zahl der Neuzulassungen der Arzneimittel für Kinder erst allmäh­lich steigt.

 

Der Einsatz eines Apothekers, der, vertraut mit den besonderen Anforderungen einer Kindersta­tion, den Ärzten und auch dem Pflegepersonal mit Fachkompetenz beratend bei der Medikation zur Seite zu stehen könnte, wäre eine sehr hilfreiche Unterstützung für jede Kinderstation. /

Anschrift der Verfasserin

 

Anna Flegel

Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH

Celler Straße 38

38114 Braunschweig

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