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Wochenendworkshop

Medikationsanalyse im Kommen

16.11.2016
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Von Daniela Hüttemann / Wichtigstes Plus der wohnortnahen Apotheke ist eine gute Beratung, da sind sich alle einig. Beim Wochenendworkshop Patient & Pharmazeutische Betreuung in Halle ging es um Patientengruppen mit besonders hohem Beratungsbedarf, wie Kinder, Patienten mit Gerinnungshemmern und solche mit Multimedikation.

Nach dem Auftakt des Workshops vor zwei Wochen in Münster kamen vergangenes Wochenende zahlreiche Apotheker aus ganz Deutschland nach Halle an der Saale, um sich in Plenarvorträgen und Seminargruppen ausgiebig fortzubilden. Kammerpräsident Dr. Jens-Andreas Münch begrüßte mehr als 300 Teilnehmer.

 

AMTS in Deutschland: Es tut sich was

Derzeit laufen in Deutschland mehrere wegweisende Projekte zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in der ambulanten Versorgung. Beteiligt sind zahlreiche öffentliche Apotheken. Dr. Hanna Seidling von der Universität Heidelberg gab während ihres Plenarvortrags einen Überblick über den Status Quo. »Wir brauchen mehr Evidenz, dass die Maßnahmen in den Apotheken wirklich den Patienten nutzen und im Alltag funktionieren, um sie in den Versorgungsalltag einzubinden«, so die Apothekerin. Ist diese Voraussetzung erfüllt, wird es auch mit der Bezahlung klappen, glaubt sie: »Wenn wir einen Benefit in der Fläche und in der Routine abschätzen können, ist es einfacher auch finanzielle Ressourcen zuzuweisen.«

 

Beispielhaft stellte Seidling vier Projekte vor, die alle als Kernelement eine pharmazeutische Medikationsanalyse enthalten. Im ATHINA Projekt wurden bislang mehr als 1300 Apotheker aus den Kammerbereichen Nordrhein, Hessen, Niedersachsen, Baden-Württemberg und künftig auch Bremen geschult, um bei Patienten eine Brown-Bag-Analyse durchzuführen, die Arzneimitteltherapie zu dokumentieren und arzneimittelbezogene Probleme (ABP) zu identifizieren und zu lösen.

Das Projekt wird wissenschaftlich ausgewertet und zunächst wurde eine Stichprobe von mehr als 900 Medika­tionsanalysen analysiert. »In 95 Prozent der Analysen war mindestens ein Medikament mit Informationsbedarf oder arzneimittelbezogenem Problem vorhanden«, sagte Seidling. Das zeige auch, wie gut Apotheker Patienten identifizieren, die möglicherweise von einer solchen Medikationsanalyse profitieren können.

 

Auch das Apo-AMTS-Modell ist ein apothekenzentriertes AMTS Projekt, das von der Kammer Westfalen-Lippe initiiert wurde. Dort haben sich bislang bereits mehr als 600 Apotheker zu AMTS-Managern ausbilden lassen. Besonders positiv an diesem Projekt beurteilt Seidling, dass hier nicht nur einzelne Personen, sondern auch die Apothekenbetriebe als AMTS qualifizierte Apotheke zertifiziert werden können, was die Nachhaltigkeit verbessern könne.

 

Als Stärke von ARMIN, der Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen, bezeichnete die Referentin, dass die Zusammenarbeit zwischen Apotheker und Arzt mit den Verantwortlichkeiten und Aufgaben hier von Anfang an klar geregelt sei und im Vordergrund ein gemeinsames Medikationsmanagement stehe. Daten vor allem dieses Projekts könnten daher zeigen, wie eine Zusammenarbeit funktionieren kann und welche Ergebnisse sie bringt.

 

Bereits abgeschlossen und veröffentlicht ist die WestGem-Studie aus Nordrhein-Westfalen (»Deutsches Ärzteblatt« 2016, DOI: 10.3238/arztebl. 2016.0741). In diesem Ansatz handelte es sich um ein multidisziplinäres Medikationsmanagement, das als zentralen Bestandteil einen Hausbesuch beim Patienten durch einen Case Manager beinhaltete. Apotheker waren insofern eingebunden, als dass sie alle notwendigen Informationen aus dem Patientengespräch, zur Medikation und zu den klinischen Daten erhielten und eine Medikationsanalyse Typ 3 durchführten, bevor die Ergebnisse dann über den Case Manager an den Arzt zurückgespielt wurden. Mehr als die Hälfte der apothekerlichen Empfehlungen wurde akzeptiert (»PLOS one« 2016, DOI: 10.1371/journal.pone.0156304).

 

Die Forschung zu AMTS hat in den vergangenen Jahren in Deutschland zugenommen – das ist vor allem insofern wichtig, weil viele Ergebnisse von AMTS-Studien aus anderen Ländern nur eingeschränkt auf Deutschland übertragen werden können, da die Strukturen, in denen die Studien gemacht wurden, nicht mit unserer Routineversorgung übereinstimmen. Daher begrüßte Seidling es, dass die Bundesrepublik seit 2008 mit dem Aktionsplan AMTS, der alle zwei bis drei Jahre neu beschlossen wird, unter anderem für das Thema in der Öffentlichkeit sensibilisiert und zunehmend auch Forschungsgelder vergibt. Der Anspruch an die Wissenschaft ist nun, vor allem solche Forschungsprojekte zu initiieren, für die es ein Konzept für die Weiterführung in der Routineversorgung nach Studienende gibt.

 

Medikationsanalyse: Wie fange ich an?

»Medikationsanalyse ist vor allem am Anfang harte Arbeit«, so Apothekerin Dr. Nina Griese-Mammen im Seminar »Medikationsanalyse – Knowhow, Werkzeuge und Beispiele«. Aber mit etwas Übung und Fortbildung, geeigneten Hilfsmitteln zur Durchführung und Dokumentation und falls nötig der Hilfe von Beratungsstellen der Kammern oder Qualitätszirkeln können Apotheker den Prozess schnell verinnerlichen. Am besten spricht der Apotheker zunächst seine Stammkunden an. Hilfreich sei es, auch die Ärzte im Umfeld vorab zu informieren, dass man Medikationsanalysen anbieten will.

Zur Vorbereitung des ersten Patientengesprächs schaut sich der Apotheker die Medikationshistorie in der Kundendatei an und überträgt alle gelisteten Medikamente inklusive möglicher Interaktionen in einen Medikationsplan, am besten nach vermuteter Indikation. Bei der folgenden Brown-Bag-Analyse bringt der Patient alle verordneten und selbst gekauften Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel mit, außer den kühl zu lagernden. Im Beratungsgespräch fragt der Apotheker unter anderem, ob der Patient weiß, wofür er welches Mittel einnimmt, ob er Dosis und Einnahmehinweise kennt und ob vielleicht Probleme aufgetaucht sind, die noch nicht befriedigend behandelt sind oder eventuell eine Nebenwirkung sein könnten.

 

Der Patient muss schriftlich sein Einverständnis erklären, dass der Apotheker die verschreibenden Ärzte bei Unklarheiten kontaktieren und die Daten zur weiteren Beratung speichern darf. »Anschließend verabreden Sie am besten einen Temin eine Woche später, dann haben Sie genug Zeit für die Analyse, Klärung mit den Ärzten und Lösungsvorschläge«, riet Griese-Mammen. »Das Ziel ist es, dem Patienten einen mit den Ärzten konsolidierten Medikationsplan zu überreichen.« Neben der medizinischen Dringlichkeit seien auch immer die Patientenwünsche zu berücksichtigen.

 

Griese-Mammen, Leiterin der Abteilung Wissenschaftliche Evaluation im Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA, schätzt den Zeitaufwand je nach Umfang der Medikation auf etwa eine Stunde für Patientengespräch und Analyse plus Telefonate mit den Ärzten. »Bitte lassen Sie sich diesen Aufwand vergüten und nicht nur mit 10 Euro«, so Griese. Es handele sich schließlich um eine fachlich hoch qualifizierte Dienstleistung. Erfahrungen von Kollegen hätten gezeigt, dass viele Patienten durchaus bereit sind, ähnliche Beträge wie für eine professionelle Zahnreinigung zu zahlen. Medikationsanalyse als Selbstzahler-Leistung sieht Griese-Mammen jedoch nur als Zwischenlösung. »Wir brauchen flächendeckend entsprechende Verträge mit den Krankenkassen«, so die Referentin. »Doch auch dann werden die Patienten nicht von selbst kommen.« Die Apotheker müssten selbstbewusster werden und ihr Können aktiv anbieten.

 

Eltern die Applikation erleichtern

Eltern kranker Kinder sollten Apotheker möglichst viel Hilfestellung geben, um die Verabreichung von Arzneimitteln zu erleichtern. »Bei Trockensäften sollten Sie den Eltern immer die Herstellung in der Apotheke anbieten«, riet Apothekerin Christine Bender-Leitzig. Die Referentin schätzt, dass nur etwa die Hälfte der Eltern die Säfte korrekt fertigstellt und dosiert. »In anderen Ländern gibt man das nicht in Laienhände«, so die angestellte Apothekerin aus Wiesloch. »Dort werden Apotheker für diese Serviceleistung sogar honoriert.«

 

Wichtig ist, Zubereitungs- beziehungsweise Anbruch- und Verfalls­datum sowie die Dosierung auf dem Primärpackmittel und nicht auf dem Karton zu notieren. Von vielen der mitgegebenen Dosierhilfen wie Löffeln und Kappen hält die Referentin wenig – zu ungenau oder missverständlich abzulesen. Sie empfahl, den Eltern eine Dosierspritze mitzugeben und darauf mit wasserfestem Stift die Skala an der entsprechenden Stelle zu markieren. Bei Gebrauch einer Dosierkappe bleibt häufig eine nicht unerhebliche Menge des Safts in der Kappe zurück, vor allem bei klebrigen Hustensäften. Dann die Kappe mit Wasser auffüllen und das Kind nachtrinken lassen.

 

Kompliziertere Applikationstechniken wie die Anwendung eines Dosier­aerosols sollte der Apotheker anhand eines Demogeräts oder des ausgepackten Originals vorführen oder Eltern und Kind üben lassen. »So prägt es sich besser ein«, sagte Bender-Leitzig. Dabei sollte das Apothekenteam auch abklären, ob eine Applikationshilfe erforderlich ist, zum Beispiel ein Spacer oder ein Medikamentenschnuller oder -fläschchen, über die flüssige Arzneimittel gegeben werden können.

 

»Die Eltern sollten ihre Kinder so früh wie möglich entsprechend ihrer Fähigkeiten in die Medikamentengabe einbeziehen«, rät Bender-Leitzig. »Das erhöht die Compliance und Selbstständigkeit, vor allem bei chronisch kranken Kindern.« Spätestens Schulkinder müssten lernen, mit ihrem Asthmaspray oder Insulinpen klarzukommen, um zum Beispiel an Ausflügen teilnehmen zu können.

 

Antikoagulanzien rechtzeitig absetzen

Das Absetzen von Gerinnungshemmern vor einer Operation ist immer eine Gratwanderung zwischen Blutungs- und Thromboserisiko. Wie früh ein Gerinnungshemmer vor einer geplanten OP abgesetzt werden sollte, wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst, unter anderem der Art des Eingriffs, den individuellen Risikofaktoren des Patienten und nicht zuletzt der Pharmakodynamik und -kinetik des Gerinnungshemmers. Zum Einsatz von Antikoagulanzien in der Klinik referierten Dr. Sara Beheiri in Halle und Dr. Elvira Ahlke vor zwei Wochen in Münster. Beide sind als Apothekerinnen auf Station am Universitätsklinikum Münster tätig.

 

»Bei manchen Grunderkrankungen und Indikationen für den Thrombozytenaggregations-Hemmer ist ein Absetzen nicht vertretbar und die OP muss unter voller Antikoagulation durchgeführt werden oder verschoben werden«, so Beheiri. Hemmt das Antikoagulans die Thrombozyten irrever­sibel, ist die Gerinnungsfähigkeit des Blutes erst mit Neubildung der Thrombozyten im Laufe von fünf bis zwölf Tagen wieder hergestellt. In der Literatur wird die Lebensdauer von Thrombozyten im Durchschnitt mit sieben Tagen angeben, daher leitet sich die übliche Empfehlung ab, irreversibel blockierende Thrombozytenaggregations-Hemmer mindestens eine Woche vor einer Operation abzusetzen. Mit mindestens zehn Tagen sei man auf der sicheren Seite, allerdings steigt dann natürlich das Risiko für eine Thrombose vor, während oder nach der OP.

Betroffen sind der COX-1-Hemmer Acetylsalicylsäure (ASS) sowie die irreversibel blockierenden P2Y12-Rezeptorantagonisten Clopidogrel, Prasugrel und Ticlopidin. Die P2Y12-Rezeptorblocker Ticagrelor und Cangrelor hemmen die Thrombozytenaggregation dagegen reversibel, doch auch Ticagrelor sollte laut Fachinformation sieben Tage vor einer geplanten Operation abgesetzt werden. Cangrelor wird nur intravenös in der Klinik angewendet. »ASS in der Dosierung 100 Milligramm täglich wird mittlerweile nur noch bei einzelnen Eingriffen mit extrem hohem Blutungsrisiko abgesetzt«, sagte Beheiri. In der Regel werde unter ASS operiert.

 

Dabigatran als direkter Thrombin-Inhibitor kann bei Patienten mit normalem Blutungsrisiko und normaler Nierenfunktion erst 24 Stunden vor der OP abgesetzt werden. Bei einer renalen Clearance unter 50 ml/min und bei hohem Blutungsrisiko kann ein Absetzen vier Tage zuvor jedoch angeraten sein. Ähnliches gilt für die Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban. Bei normaler Nierenfunktion und Standardrisiko reicht ein Absetzen 24 Stunden vor dem Eingriff, bei niedriger Clearance und hohem Blutungsrisiko sollte die Einnahme drei Tage vor der OP gestoppt werden. /

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