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Chronische Schmerzen

Seelische Wunden heilen

12.11.2013
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Von Christiane Berg, Hamburg / Beim chronischen Schmerz sind körperliche und seelische Phänomene eng verwoben. Zum einen stellt dieser eine psychische Belastung dar, zum anderen hat er häufig in psychischen Leiden seine Ursache. Eine Behandlung kann nur dann erfolgreich sein, wenn sie ganzheitlich ist.

Die Vielfalt von Ursachen, Diagnosen, Verläufen und Prognosen des chronischen Schmerzes macht die Therapie zu einem weiten komplizierten Feld. Häufig hilflos und überfordert greifen Ärzte im Übermaß zu medikamentösen Maßnahmen, ohne Erfolge zu erzielen. »Es ist nicht alles gut, was geht«: Selbstkritisch setzten sich Schmerztherapeuten auf dem Deutschen Schmerzkongress 2013 mit ihrem eigenen Tun auseinander.

 

Chronische Schmerzen sind nicht selten: Fast jeder fünfte Patient in der Hausarztpraxis ist betroffen. Häufig sind keine körperlichen Beeinträchtigun­gen oder Organschäden als Schmerzursache festzustellen. Viele Patienten leiden zudem unter psychischen Komorbiditäten wie Angst, Depressionen oder posttraumatische Belastungsstörungen. Ausgangspunkt des chronischen Schmerzes kann ein akuter Schmerz sein, der sich chronifiziert.

»Der chronische Schmerz kann Folge einer unzureichenden Therapie von Akutschmerzen sein, die Spuren im Zentralnervensystem hinterlassen und so zu einem Schmerzgedächtnis führen«, betonte Professor Dr. Franz Petzke, Göttingen. »Die Empfindlichkeit für Schmerzreize wird erhöht, die synaptische Übertragung von Schmerzinformationen vom peripheren auf das zentrale Nervensystem wird anhaltend verstärkt«, sagte er. Diese Effekte wirkten sich auch auf die Neuroplastitizität des Gehirns aus und seien nur schwer rückgängig zu machen.

 

 

Schmerzen hinterlassen Spuren

 

Bildgebende Befunde, so Petzke, belegen die gesteigerte Schmerzempfindlichkeit spezifischer Hirnregionen. Diese spitzt sich durch Gefühle wie Angst, Depressionen und Hoffnungslosigkeit noch zu. Die Schmerzen lösen negative Gefühle aus und diese wiederum verstärken die Schmerzwahrnehmung. In dem sich selbst forcierenden Teufelskreis seien »Henne und Ei« irgendwann nicht mehr zu unterscheiden.

 

Ein Mix an Faktoren

 

Ob ein Schmerz chronifiziert, hängt von körperlichen, psychischen und sozialen Faktoren ab. Zu den körperlichen Risikofaktoren zählen eine ausgeprägte Schonhaltung und Bewegungsmangel, die zu Haltungsschäden und Überlastung von Gelenken und somit zu weiteren Schmerzen führen können. Als psychologische Faktoren sind unter anderem Angst, Depressionen und eine ungesunde schmerzbezogene Wahrnehmung wie Fixierung oder Bagatellisierung zu nennen. Angst und Stress zum Beispiel führen zu einer Anspannung der Muskulatur, die auf Dauer in einer Verhärtung endet, die wiederum Schmerzen bereitet.

 

Zudem spielen soziale Komponenten eine Rolle: Besonders häufig betroffen sind zum Beispiel Patienten, in deren Familie bereits eine chronische Schmerzerkrankung vorkam. Außerdem erhöhen eine dauerhafte soziale Überforderung, schwelende Konflikte oder Verlusterlebnisse das Risiko für eine Chronifizierung.

 

Schmerzerkrankungen können auch auf Traumatisierungen zurückgehen, berichtete Dr. Winfried Häuser, Saarbrücken. Verbale oder körperliche elterliche Gewalt beziehungsweise emotionaler oder sexueller Missbrauch in der Kindheit sind Traumata, die unzureichend bewältigt in ein Schmerzgeschehen münden können. Große Fallkon­trollstudien, so Häuser, zeigen, dass unter anderem die Entstehung von Fibromyalgie oftmals mit traumatischen Ereignissen im Vorfeld verknüpft ist. Diese Erkenntnis wird zu wenig berücksichtigt, kritisierte der Referent.

 

Auch für Rückenschmerzen ist ein solcher Zusammenhang belegt: »Personen mit psychischer Traumabelastung zum Beispiel durch körperlichen oder seelischen Missbrauch oder aber Naturkatastrophen, Unfälle beziehungsweise Kriegserlebnisse und hier auch Flucht und Vertreibung berichten relativ häufiger über nicht spezifische Rückenschmerzen«, sagte Dr. Jonas Tesarz, Heidelberg.

 

In Anerkennung von Traumen als Chronifizierungsfaktoren müssten neben einer effektiven medikamentösen Schmerztherapie auch multimodale psychosomatische Therapiekonzepte zum Einsatz kommen, die es dem Patienten ermöglichen, die Bezüge zwischen Ursachen und Wirkungen zu verstehen.

 

Kritisch hinterfragen

 

Mit 15 Millionen betroffenen Patienten in Deutschland sind Schmerzerkrankungen kein Randproblem. Die unübersehbare Stagnation in der Therapie chronischer Schmerzen erfordert Konsequenzen, unterstrich Professor Dr. Marcus Schiltenwolf, Heidelberg. Schmerzmediziner seien aufgefordert, ihr eigenes Wirken zu hinterfragen. »Ärzte handeln nicht nur, weil sie helfen und heilen wollen, sondern auch, weil sie sich über ihr technisches Können definieren und so ihre Eitelkeit bedienen«, gab Schiltenwolf zu bedenken. Häufig würde zu viel diagnostiziert, ausschließlich nach körperlichen Ursachen gesucht und somatische Behandlungsansätze eingeleitet. Die Schmerzmedikation werde zu undifferenziert eingesetzt und die psychosozialen Faktoren zu wenig berücksichtigt. »Soziale Wunden können nicht geheilt werden, indem wir Schmerzmittel wie Smarties betrachten ohne nach den eigentlichen Ursachen des Schmerzes zu fragen«, so der Mediziner.

Dass soziale oder psychische Faktoren an der Erkrankung beteiligt sind und in der Therapie eine Rolle spielen, wird zum Teil von den Medizinern und den Patienten nicht erkannt. »Skepsis und Ablehnung psychosomatischer Zusammenhänge sowohl seitens der Patienten als auch seitens der Ärzte führen zu schwerwiegenden Missverständnissen in der Kommunikation«, konstatierte im weiteren Verlauf des Kongresses Hans-Günther Nobis, Bad Salzuflen.

 

»Wir können beobachten, dass Ärzte Patienten durch den Entzug ihres Inte­resses bestrafen, wenn sie – gekränkt und enttäuscht – feststellen, dass trotz ihrer Interventionen keine Besserung einkehrt. Wir sehen auch, dass Schmerzpatienten, die einem multimodalen Behandlungskonzept zugeführt werden, sich verweigern in der fälschlichen Annahme, sie werden fallen gelassen und abgeschoben«.

 

Belegt sei jedoch, dass Patienten, die über die psychosomatischen Zusammenhänge informiert sind, eine niedrigere Symptomatik haben, als Patienten ohne diese Kenntnis. Nobis hob die Bedeutung der Psychoedukation hervor: Die Information des Patienten über Ursachen und Entstehung seines Krankheitsbilds bei gleichzeitiger Motivation zum Selbstmanagement könnte helfen, die Schmerzen zu lindern. Wissensvermittlung sei ein dringend notwendiger »pädagogischer Akt« des Arztes, dem dieser sich trotz zeitlicher und ökonomischer Zwänge stellen muss.

 

Die Soziologie der Chronifizierung zeigt, dass Schmerzkarrieren häufig aus biografischen Brüchen sowie gescheiterten Lebensentwürfen entstehen. So treten chronische Rückenschmerzen zum Beispiel aufgrund von Konflikten am Arbeitsplatz oder in der Ehe auf. Mangelnde Therapie-Erfolge sind oftmals auch in der Biografie des Patienten begründet und Folge unbewusster Zielkonflikte, ergänzte Dr. Jule Frettlöh, Bochum. Ein Zielkonflikt trete dann auf, wenn Patienten auf der einen Seite eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik wünschen, aber auf der anderen Seite Angst vor negativen Konsequenzen durch die Besserung haben.

 

Zielkonflikte identifizieren

 

Denn Schmerzerkrankungen können verschiedene Aufgaben erfüllen: Nicht selten, so Frettlöh, werde persönliches Scheitern zum Beispiel als Mutter, Vater oder Ehepartner mit körperlichen Beschwerden kupiert oder aber drohende Trennungen durch schmerzbedingte Hilfsbedürftigkeit verhindert.

 

Auch nicht erreichte berufliche Lebenspläne oder Rollenkonflikte könnten selbstwertstabilisierend als schmerzbedingt gewertet und kommuniziert werden. Zudem hätten Patienten verständlicherweise wenig Motivation, eine Genesung voranzutreiben um in den Job zurückzukommen, wenn sie gleichzeitig wissen, dass ihnen der Arbeitsmarkt keine Chancen mehr bietet.

 

Schmerztherapeuten müssen Betroffenen bei der Aufdeckung »stiller Ziele« helfen, betonte die Referentin. Immer wieder, so Frettlöh, müssen sie dabei selbst nicht nur fachlich, sondern auch menschlich Bestandsaufnahme machen, um dem Patienten Wege aus dem Teufelskreis weisen zu können. /

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