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Osteoporose

Kombitherapie bringt selten Synergien

16.11.2010
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Von Conny Becker, Berlin / In der Osteoporose-Behandlung haben Ärzte die Wahl zwischen einem antiresorptiven und einem osteoanabolen Ansatz. Theoretisch verspricht eine Kombination Synergien, praktisch ist sie jedoch nur bedingt sinnvoll.

In der Therapie der Osteoporose stehen sich grundsätzlich zwei Strategien gegenüber: Während die antiresorptiv wirkenden Bisphosphonate sowie der selektive Estrogen-Rezeptor-Modulator Raloxifen den Knochenabbau bremsen, indem sie die Aktivität der Osteoklasten drosseln, vermehrt die osteoanabole Therapie mit dem Parathormon-Fragment Teriparatid oder mit rekombinantem Parathormon die Knochensubstanz und kann die zerstörte Trabekelarchitektur wiederherstellen. Idealerweise würden sich beide Wirkungsmechanismen sinnvoll ergänzen – eine Hypothese, der Privatdozent Dr. Christopher Niedhart, Heinsberg, auf einem von Lilly unterstützten Symposium im Rahmen des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin nachging.

Parallele Anwendungen sind in einigen Studien bereits gestestet worden, lieferten aber je nach verwendetem Antiresorptivum unterschiedliche Ergebnisse. Die sogenann­te PaTH-Studie verglich bei rund 240 post­meno­pausalen Patientinnen, ob die Kombi­therapie von Parathhormon und Alendronat den alleinigen Gaben überlegen sei. Es zeigte sich, dass die Kombination die Knochendichte nicht signifikant gegenüber Parathormon steigern konnte und sie an der Lendenwirbelsäule die trabekuläre Dichte nur halb so stark erhöhte. Ebenso war die Knochenformation unter Parat­hormon allein wesentlich gesteigert – unter der parallelen Gabe jedoch nicht. Eine in diesem Jahr veröffentlichte Studie untermauerte diese Ergebnisse, ähnliche Studien zeigten auch bei behandelten Männern, dass gleichzeitig verabreichtes Alendronat die Steigerung der Knochendichte unter Teriparatid bezie­hungs­weise Parat­hormon verringerte. Ver­mutlich sei für den vollen osteoanabolen Effekt ein ungestörtes Remodeling nötig, so Niedhart. Der zugrunde liegende Mechanismus ist aber noch nicht völlig geklärt. »Eine Kombination bringt keine Vorteile und macht somit keinen Sinn«, bekräftigte der Referent.

 

Auch die Kombination mit Zolen­dronsäure empfielt Niedhart derzeit noch nicht, obwohl eine Studie in diesem Herbst positive Ergebnisse geliefert hat. Im Unterschied zur täglichen oralen Alendronatgabe schien die einmalige intravenöse Applikation von Zolendronat die osteoanabolen Effekte von Teriparatid nicht zu behindern. Im Gegenteil stieg die Knochendichte unter der Kombination schneller an und lag an der Hüfte auch bei Studienende höher als unter den Monotherapien. »Die Kombination kann aber noch nicht abschließend bewertet werden. Es liegen noch keine Fraktur- oder QCT-Daten vor«, fasste der Mediziner zusammen.

 

Ähnlich sieht die Lage bezüglich Raloxifen aus. Hier hatte eine randomisierte Doppelblindstudie ergeben, dass eine Kombination gegenüber Teriparatid allein die Knochenresorption signifikant senken und die Knochendichte an der Hüfte signifikant erhöhen konnte. Die Knochenneubildung war vergleichbar gesteigert wie unter Teriparatid, sodass auch Raloxifen dessen anabole Wirkung nicht zu behindern scheint. »Wenn eine Kombination – dann mit Raloxifen«, wertete Niedhart. Allerdings liegen auch hier noch keine Frakturdaten vor, sodass der Referent insgesamt einer Kombination zurückhaltend gegenübersteht, zumal sich auch die Nebenwirkungen entsprechend addieren können.

 

Vortherapie beeinflusst Effekt

 

Bisphosphonate haben eine lange Halbwertszeit und können mehrere Jahre in der Knochensubstanz verbleiben. Daher stellt sich gerade nach den eher enttäuschenden Ergebnissen von Kombinationstherapien die Frage, ob eine vorangegangene Behandlung mit Bisphosphonaten den anabolen Effekt von Teriparatid beeinflusst. Dies beleuchtete eine kleine US-amerikanische Studie, in die Frauen eingeschlossen waren, deren Osteoporose entweder mit Alendronat oder Raloxifen vorbehandelt worden war. Wie zu befürchten, konnte Teriparatid die Knochendichte in der Alendronat-Gruppe sowohl an der Hüfte als auch an der Lendenwirbelsäule signifikant weniger steigern als in der Raloxifen-Gruppe. Vor allem in den ersten sechs Monaten war der osteoanabole Effekt im Alendronat-Arm gebremst, konnte später zwar zur Geltung kommen, lag aber um etwa ein Drittel niedriger als nach Raloxifen-Vor­therapie.

 

Des Weiteren schnitt eine Vorbehandlung mit Alendronat auch schlechter ab als eine mit Risedronat. Nach zweijähriger Therapie mit den oralen Bisphosphonaten erhielten die Patienten ein Jahr lang Teriparatid, wonach in der Risedronat-Gruppe alle Knochenumbaumarker signifikant gegenüber der Alendronat-Gruppe verbessert waren.

 

In der sogenannten EUROFORS-Studie wurde Teriparatid schließlich bei Patienten mit oder ohne vorangegangener antiresorptiver Vortherapie verglichen. Dabei profitierten die behandlungsnaiven Patienten von der zweijährigen Therapie am deutlichsten: Die Knochendichte nahm an der Lendenwirbelsäule um 13 Prozent zu, gegenüber 10 Prozent bei den Vortherapierten; an der Hüfte betrug der Zuwachs 3,8 beziehungsweise 2,3 Prozent. Dennoch stiegen auch bei den Vorbehandelten bereits nach einem Monat Therapie die untersuchten Knochenaufbaumarker an, sodass sie ebenfalls von der Behandlung profitierten, wenn auch in einem geringeren Ausmaß. »Teriparatid zeigte eine effektive Wirkung auch bei Vortherapierten und Risikopatienten«, betonte Niedhart und plädierte daher für ein Umstellen auf Teriparatid, wenn die antiresorptive Therapie nicht wirksam sei.

 

Nachtherapie angeraten

 

Teriparatid ist für eine 24-monatige Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit einem hohen Frakturrisiko zugelassen sowie bei Patienten, die nach einer Langzeit-Glucocorti-coidtherapie an einer Osteoporose leiden. Nachbeobachtungen konnten zwar zeigen, dass das Risiko für vertebrale und extravertebrale Frakturen auch nach 18 beziehungsweise 30 Monaten nach Beendigung einer Teriparatid-Therapie noch gesenkt war. Dennoch fällt nach Ende der zweijährigen Therapie die Knochendichte wieder langsam ab, was mit einer antiresorptiven Folgetherapie verhindert werden kann. Hier liegen sowohl für Alendronsäure wie auch für Raloxifen positive Ergebnisse aus placebokontrollierten Studien vor. Daher sollte laut Niethard nach einer osteoanabolen Therapie eine antiresorptive Nachbehandlung folgen, um die neu gewonnene Knochensubstanz so lang wie möglich zu erhalten. / 

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