Beraten ohne viele Worte |
 | 07.11.2017 13:26 Uhr |
Von Vanessa Helfenstein, Rieke Meyer-Raven und Bettina Stollhof / Nicht erst seit 2015, als vermehrt Flüchtlinge nach Deutschland kamen, ist die mehrsprachige Beratung in der Apotheke ein wichtiges Thema. Auch Touristen und Migranten mit schlechten oder fehlenden Deutschkenntnissen brauchen eine gute Beratung. Welche Hilfen gibt es für den Apothekenalltag?
Ein syrischstämmiger Patient kommt in die Apotheke mit einem Rezept. Der Mann spricht nur Arabisch, hat Fragen zu seiner Medikation und braucht Beratung zu dem verordneten Schlafmittel Zolpidem. Wie erklären Sie ihm, dass die tägliche Dosis eine Tablette zur Nacht beträgt und dass Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen und Übelkeit auftreten können? Zudem wollen Sie ihm erklären, dass er die Tablette mit Wasser einnehmen, aber keinen Alkohol trinken soll und die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt ist.
Herausforderung: Wie erklären Sie ihr in der Apotheke die Medikation für ihr Kind?
Foto: Fotolia/ filipefrazao
Gibt es in der Apotheke keine arabisch sprechenden pharmazeutischen Mitarbeiter, sind solche Situationen eine Herausforderung für jeden Apotheker (1). Man fragt sich sofort: Verstehe ich das Problem des Patienten richtig? Wie kommuniziere ich die Informationen zu seiner Medikation verständlich? Übersetzen Angehörige wirklich die gewünschten Informationen? Oft bleibt ein schlechtes Gefühl zurück, wenn der Patient die Apotheke verlässt und offen bleibt, ob er die wichtigsten Informationen verstanden hat.
Während dieses Problem vor ein paar Jahren noch wenig Beachtung fand (2), bekam es mit dem Flüchtlingszustrom neue Brisanz. Doch welche Möglichkeiten hat das Apothekenteam, um die multilinguale Beratung der Patienten zu verbessern?
Fachinformationen nur in deutscher Sprache
Die Suche nach fremdsprachigen Fachinformationen zu deutschen Handelspräparaten verläuft meist erfolglos. Eventuell wäre der Patient erfolgreicher, wenn er selbst in seiner Sprache suchen würde.
Der Grund für mangelnde Informationen in anderen Sprachen ist die eindeutige Gesetzeslage in Deutschland. Im Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (AMG) heißt es in § 11 zur Packungsbeilage, dass sie »allgemein verständlich in deutscher Sprache, in gut lesbarer Schrift« verfasst sein muss. Daher ist nur die Packungsbeilage in deutscher Sprache verpflichtend. Eine Notwendigkeit, die Informationen in anderen Sprachen, zum Beispiel online als Download, zur Verfügung zu stellen, sehen die meisten Pharmaunternehmen noch nicht oder unterlassen dies aus finanziellen Gründen.
Anders sieht es mit allgemeinen Patienteninformationen bezüglich Krankheiten aus. Einige Firmen bieten ihre Informationen zum Download in mehreren Sprachen an. Die Apotheker können wichtige Informationen zu manchen Themen heraussuchen und ihren Patienten sofort nach Ausdruck zur Verfügung stellen. Dieses Angebot ist aber noch nicht sehr umfangreich.
Auch einige öffentliche Organisationen publizieren fremdsprachige Materialien. So veröffentlicht zum Beispiel das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) mehrsprachige Informationen zum allgemeinen Thema »Gesundheitssystem«. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) bietet besonders viele Informationen zur sexuellen Gesundheit in teilweise 29 verschiedenen Sprachen und verweist auf eine Internetseite in 13 verschiedenen Sprachen (www.zanzu.de). Ferner bietet die BZgA Erregersteckbriefe in sechs Sprachen an (3).
Das Buch Linguapharm stellt die wichtigsten Begriffe für die Beratung in der Apotheke in sechs Sprachen (Deutsch, Arabisch, Persisch, Russisch Türkisch, Englisch) übersichtlich in Tabellenform dar. Hierbei stehen die fremdsprachigen Begriffe auf dem Kopf, sodass das Buch auf dem HV-Tisch liegen kann und sowohl der Apotheker als auch der Patient die Sätze und Begriffe in ihrer Sprache lesen können, ohne das Buch bewegen zu müssen. Eine Kommunikation von Angesicht zu Angesicht ist weiterhin möglich. So kann der Apotheker das Beratungsgespräch beginnen, indem er in der Spalte »Wo haben Sie Beschwerden?« auf die betreffende Sprache deutet. Der Patient deutet in seiner Sprache beispielsweise auf das Herz und der Apotheker kann in der deutschen Spalte den Begriff problemlos finden (12). Die Apothekerkammer Westfalen-Lippe stellt eine Broschüre »Ihre Medikation« zur Verfügung. Diese enthält ausgewählte Piktogramme der FIP mit Beschreibungen in Englisch. Allgemeine Informationen und die Erklärung der Kategorie (Einnahmezeitpunkt, Darreichungsform/Dosierung, Neben- und Wechselwirkungen beachten) sind auch in Deutsch, Englisch, Albanisch, Arabisch, Türkisch und Russisch abgedruckt (13).
Ein weiteres Printmedium ist die vom Deutschen Apotheker Verlag und dem Govi-Verlag herausgegebene »Beratungshilfe mehrsprachig«. Sie enthält 50 doppelseitige DIN-A4-Bögen mit Informationen in Deutsch, Englisch, Arabisch, Persisch und Kurdisch. Das Apothekenteam kann die zutreffenden Informationen für das Medikament (vier Medikamente passen auf einen Bogen) ankreuzen und dem Patienten mitgeben. Dieser kann dann in seiner Muttersprache die Hinweise nachvollziehen (14).
Angebote der Berufsorganisationen
Möchte man sich auf den Internetseiten der beiden großen Fachzeitschriften für Apotheker, PZ und DAZ, über die Beratung von Flüchtlingen informieren, so steht eine moderate Menge an Artikeln zur Verfügung. Diese informieren sowohl über Angebote einschlägiger Organisationen (BMG) als auch über eher unkonventionelle Angebote kleiner Initiativen, zum Beispiel das Refugee Phrasebook, ein von Flüchtlingen selbst geschriebenes Wörterbuch. Es wird außerdem hingewiesen auf Wörterbücher, mehrsprachige Beratungsvideos, Übersetzungshilfen des Robert-Koch-Instituts sowie ein Verzeichnis von Muttersprachlern, die bei der Lösung von Problemen helfen können (4-11). Auch die ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V. bietet eine Fülle von Informationen.
Die Pharmazeutische Zeitung hat 2015 einen zweiseitigen Fragebogen in deutscher und arabischer sowie persischer Sprache erstellt, mit dem die wichtigsten Informationen zur Einnahme und richtigen Dosierung eines Arzneimittels vermittelt werden können. Durch Ankreuzen der entsprechenden Felder kann das Apothekenteam dem Patienten zum Beispiel erklären, wie oft am Tag und zu welcher Uhrzeit er das Medikament einnehmen soll und ob dies nüchtern oder zum Essen geschehen sollte (Download unter www.pharmazeuti sche-zeitung.de/index.php?id=60396).
Ernüchternd ist das Angebot der Landesapothekerkammern – wenn man nur Fundstellen berücksichtigt, die sich mit der Beratung, nicht aber mit der Abrechnung der Leistungen oder der Anerkennung von Abschlüssen ausländischer Apotheker beschäftigen. Die Kammern der Bundesländer Bayern, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Saarland, Sachsen, Schleswig-Holstein und Thüringen bieten keine frei zugänglichen Informationen an und verweisen auch nicht darauf, ob Informationen für Mitglieder verfügbar sind (Stand der Recherche: März 2017). Die Apothekerkammer Niedersachsen weist auf den passwortgeschützten Mitgliederbereich hin.
Nur acht Kammern geben ihren Mitgliedern Informationen zum Thema multilinguale Beratung. Davon verweisen vier jedoch auf nur eine bis zwei Quellen.
FIP-Programm PictoRx
Mitarbeiter aus anderen Kulturkreisen sind eine große Hilfe bei der Fachberatung fremdsprachiger Kunden.
Foto: Fotolia/Photographee.eu
Vielfach empfohlen wird das Programm PictoRx, das die International Pharmaceutical Federation (FIP) kostenlos zur Verfügung stellt. Die Software ermöglicht es dem pharmazeutischen Personal, dem fremdsprachigen Patienten die wichtigsten Informationen in Wort und Bild, das heißt in Form eines Piktogramms, mit kurzer Erklärung in der jeweiligen Fremdsprache mitzugeben.
Nach einmaligem Download benötigt das Programm keinen weiteren Internetzugang und kann überall bedient werden. Die Benutzer, zum Beispiel Apotheker und PTA, können nach Auswahl der eigenen Sprache für jeden Patienten einen eigenen Account zum Schutz der sensiblen Patientendaten anlegen. Dazu wählt man zunächst die Sprache und den kulturellen Hintergrund des Patienten aus, an den die Piktogramme angepasst werden. Anschließend kann ein neues Medikament angelegt werden. Hierzu wird das passende Piktogramm in den Kategorien Indikation, Dosis/Applikationsweg, Häufigkeit, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen ausgewählt. Pro Kategorie können maximal vier Bilder eingefügt werden.
Zum Schluss kann der Nutzer aus den erstellten Informationen eine PDF-Datei, einen Ablaufplan, eine Packungsbeilage oder einen Medikationskalender generieren. Die Sprache auf dem Dokument entspricht der zuvor eingestellten Patientensprache.
Wie verständlich sind die Piktogramme?
Stehen die Piktogramme für sich oder trägt eine erklärende Bildunterschrift zum Verständnis bei? Dies wurde 2014 in einer Studie untersucht (15). 123 Teilnehmer, die in Katar arbeiteten, die Landessprachen Arabisch und Englisch jedoch nur sehr schlecht bis gar nicht beherrschten, wurden in drei Gruppen aufgeteilt. Gruppe A erhielt Informationen zu Medikamenten in Textform und verbal (in englischer oder arabischer Sprache). Gruppe B bekam dieselben Informationen in Form von Piktogrammen (insgesamt elf standen zur Verfügung) und Gruppe C erhielt die gleichen Piktogramme, verbunden mit einer verbalen Erklärung in Arabisch oder Englisch. Daraus ließ sich eine wichtige Erkenntnis gewinnen: Werden Piktogramme mit einer mündlichen oder schriftlichen Erklärung verknüpft, trägt dies wesentlich zum Verständnis bei. Für die Beratung durch pharmazeutisches Personal bedeutet dies, dass unterstützende Gestik und Mimik nicht nur hilfreich, sondern auch notwendig sind, wenn Apotheker und Patient nicht dieselbe Sprache sprechen.
Mehrere Studien weisen auf eine mangelnde Verständlichkeit von Piktogrammen ohne verbale oder schriftliche Erklärung hin. Dies gilt sowohl in sehr gebildeten, privilegierten Gesellschaftsschichten als auch in eher benachteiligten bildungsfernen Gesellschaften (16, 17). Daher ist es sehr sinnvoll, dass die FIP nicht nur Piktogramme entwickelt, sondern diese auch mit Bildunterschriften in gängigen Sprachen versehen hat. Problematisch bleibt es für Patienten, die weder lesen noch schreiben können und somit alleine auf die Aussagekraft der Piktogramme angewiesen sind.
Piktogramme der USP (unten) zur Anwendung am Ohr und Lagerung von Arzneimitteln, angepasst für Menschen in Südafrika (oben)
Abbildung aus Dowse, R., Ehlers, M.S., The evaluation of pharmaceutical pictograms in a low-literate South African population. Patient Educ. Couns. 45/2001
Die FIP-Piktogramme wurden 2009 bei der humanitären Versorgung in Gabun getestet (18). Insgesamt 21 555 Patienten wurde ihre Medikation anhand dieser Darstellungen erklärt. Bei einem Interview (525 Teilnehmer) zur Verständlichkeit erreichten nur drei Piktogramme eine Verständlichkeit unter 80 Prozent. Dies zeigt eine sehr hohe Qualität der Piktogramme.
Dabei gibt es nicht nur einen Satz universeller Piktogramme, sondern weitere Ausführungen, die an die kulturelle Herkunft der Patienten angepasst sind. Hintergrund sind Untersuchungen, in denen Piktogramme der USP (United States Pharmacopeia) mit solchen mit lokalem Bezug verglichen wurden (19). Obwohl die je 23 Piktogramme die gleichen Bedeutungen hatten, erreichten nur elf der USP-Piktogramme eine Verständlichkeit über 85 Prozent bei 46 Teilnehmern vom Xhosa-Stamm (Südafrika), die schlecht lesen konnten. Im Gegensatz dazu erreichten 20 der lokalen Piktogramme über 85 Prozent Verständnis. Nahezu alle Teilnehmer präferierten die lokalen Versionen. Das lässt auf signifikant besseres Verständnis bei deren Anpassung an den kulturellen Hintergrund des Patienten schließen.
Doch wie ist dies bei den FIP-Piktogrammen verwirklicht? Der erste Vergleich fällt enttäuschend aus. Oft ist die Haarlänge oder -farbe der einzige Unterschied und auch diese Abwandlung gilt nicht für alle Piktogramme eines Satzes (20). Manche Änderungen sind nachvollziehbar, wenn sie zum Beispiel auf die anderen Essensgewohnheiten oder den Alkoholkonsum Bezug nehmen. Andere Änderungen wie die Darstellung des Einnahmezeitpunkts »Mittag« mit einer halb untergegangenen Sonne sind nicht nachvollziehbar und sogar missverständlich. Inzwischen ist jedoch eine neue Version verfügbar, in der manche Differenzen beseitigt wurden.
PictoRx in der Trainingsapotheke
Multilinguale Beratung in der Apotheke: Mainzer Pharmaziestudenten können dies schon im Studium trainieren.
Foto: Picture Alliance
Im Seminar »Klinische Pharmazie I« können die Pharmaziestudierenden des 6. Semesters an der Universität Mainz ihr erlerntes Wissen in praktischen Stationen anwenden. Hierfür wurde eine Trainingsapotheke eingerichtet. Ein Seminar widmet sich der Beratung von nicht-deutschsprachigen Patienten. Die Studierenden bearbeiten unter anderem Fallbeispiele mit der Software PictoRx.
Die Ergebnisse zeigen, dass die intuitive Bedienung des Programms nicht so einfach ist wie gedacht. So gibt es beim Anlegen einer Patientendatei lediglich das Feld »Identifikationsnummer«; hier können aber keine persönlichen Daten wie Name und Geburtstag des Patienten eingetragen werden. Auch die Sprachauswahl ist nicht eindeutig, da die Sprachen Chinesisch und Arabisch nur in den spracheigenen Zeichen abgebildet sind. In der Regel muss die richtige Auswahl geraten werden (Tabelle).
Insgesamt erstellten die Studenten 78 Medikationsdateien und werteten diese aus. Keine Probleme gab es bei den Kategorien »Sprache« und »Indikation«; in allen Medikationsdateien war die Einstellung richtig. Anders war es bei den Piktogrammen für Dosis/Applikationsart und Einnahmezeitpunkt: 17 sowie 3 Prozent von 58 Dateien enthielten eine falsche Darstellung. In den Kategorien »Einnahmehinweise« und »Nebenwirkungen« wurde zwar stets das richtige Piktogramm ausgewählt, die Darstellung war jedoch nicht immer vollständig. Vor allem der Einnahmehinweis »Tablette mit Wasser einnehmen« bereitete Schwierigkeiten. Obwohl ein entsprechendes Piktogramm vorhanden ist, fehlte es in 20 Prozent der Fälle oder wurde falsch abgebildet.
Die Untersuchung zeigte: Das PictoRx-Programm bietet nicht immer das benötigte Piktogramm an. Jedoch ist es schwierig, manche Indikationen, Dosierungen oder Nebenwirkungen bildlich darzustellen. Wie sollte ein universell verständliches Bild für die Indikation Bluthochdruck aussehen; wie stellt man Schuppenflechte am besten dar und ist die Nebenwirkung »allergische Reaktion« nicht viel zu allgemein, um sie in einem Piktogramm auszudrücken? Wie könnte man die Dosierung von Loperamid abbilden: initial zwei Kapseln, nach jedem ungeformten Stuhl eine weitere Kapsel? Man kann zwar einen Freitext zur Medikamenteninformation hinzufügen, dieser erscheint jedoch später nur in der eingegebenen Sprache. Damit ist das Problem der Sprachbarriere zwischen Patient und Apotheker nicht gelöst.
Weiterhin wichtig für die Eignung des Programms in täglichen Beratungsgesprächen ist der Zeitfaktor. Die Bedienung der Software darf im Apothekenalltag nicht zu viel Zeit erfordern. Hier gilt: Übung macht den Meister. Für die erste Aufgabe brauchten die Studenten durchschnittlich acht Minuten, für die folgenden jeweils knapp fünf Minuten.
Zusammenfassend zeigte die Untersuchung in der studentischen Trainingsapotheke, dass die Software PictoRx einen großen Beitrag zur multilingualen Beratung leisten kann, sofern die benötigten Piktogramme zur Verfügung stehen. Jedoch gibt es Schwachstellen, die zu fehlerhaften Informationen über die Medikation führen können.
| Problem | Häufigkeit (in Prozent) |
|---|---|
| Persönliche Angaben können nicht eingetragen werden. | 26 |
| Zuordnung zur Ursprungsregion schwierig oder uneindeutig | 22 |
| Welche Sprache ist Arabisch? Nur in arabischer Schrift auswählbar | 22 |
| schwierige Bedienung, unübersichtlich, man muss sich erst an das Programm gewöhnen | 13 |
| Identifikationsnummer muss selbst zugeordnet/ausgedacht werden. | 8 |
| sehr viele Nummern und Passwörter | 4 |
| keine Probleme | 30 |
Fazit
Um eine sichere Beratung von fremdsprachigen Patienten zu gewährleisten, sind viel Engagement und Ideenreichtum nötig. Sobald der Patient Rückfragen stellen möchte, sind die Grenzen der Hilfsmaterialien erreicht. Dennoch kann jede einzelne Apotheke mit den oft kostenlos zur Verfügung gestellten Materialien eine Menge erreichen. Das Apothekenteam sollte sich frühzeitig informieren, Hilfsmaterialien bereitlegen und die aufgrund einer Sprachbarriere längere Beratung nicht scheuen. /
Literatur bei den Verfasserinnen
Vanessa Helfenstein studierte Pharmazie an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz und arbeitete während ihres Wahlpflichtpraktikums an dem Projekt zur multilingualen Beratung. Sie beginnt ihr Praktisches Jahr ab November 2017 in der Adler-Apotheke in Rhaunen
Rieke Meyer-Raven studierte in Marburg Pharmazie und arbeitete im Rahmen ihres Pharmaziepraktikums in der Apotheke der Universitätsmedizin Mainz an dem Projekt mit. Im Juli 2017 erhielt sie die Approbation als Apothekerin.
Bettina Stollhof studierte Pharmazie an der Johannes Gutenberg-Universität in Mainz und wurde im Fach Klinische Pharmazie promoviert. Sie arbeitet seit 2006 als Apothekerin in der Apotheke der Universitätsmedizin Mainz und ist Fachapothekerin für Klinische Pharmazie. Seit dem Wintersemester 2010/11 ist Stollhof Lehrbeauftragte für das Fach Klinische Pharmazie an der JGU. Seit Dezember 2015 ist sie auch Fachapothekerin für theoretische und praktische Ausbildung.
Dr. Bettina Stollhof
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Apotheke
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz
E-Mail: bettina.stollhof@ unimedizin-mainz.de
