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Kongress

Gehirn und Geist

28.10.2008
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Kongress

Gehirn und Geist

Von Daniela Biermann, Krakau

 

Mit kaum einem anderen Organ sind so viele unterschiedliche Krankheiten verbunden wie mit dem Gehirn. Mit neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen beschäftigte sich der 4. Internationale Fortbildungskongress für Apotheker Mitte Oktober in Krakau.

 

Im Jahr 1906 beschrieb der Arzt Alois Alzheimer erstmals das Krankheitsbild von Morbus Alzheimer. »Bis heute ist die Krankheit schwierig zu diagnostizieren«, sagte Professor Dr. Charlotte Kloft, Universität Halle-Wittenberg. Es gibt jedoch einige Anhaltspunkte, auf die der Apotheker achten sollte oder nach denen er Angehörige fragen kann: Verwirrung, Orientierungsprobleme, nachlassendes Kurzzeitgedächtnis, Sprachprobleme, Wesensveränderungen und Stimmungsschwankungen deuten auf Alzheimer hin. Auch der Wunsch nach einem Ginkgo-Präparat kann einen Hinweis geben. »Eine Heilung ist derzeit nicht möglich«, sagte Kloft. Doch die Symptome können abhängig vom Schweregrad verbessert werden.

 

Die Therapie stützt sich auf drei Bereiche: Antidementiva, andere Wirkstoffklassen wie Neuroleptika, Antidepressiva oder Anxiolytika sowie nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Gedächtnistraining, Psycho- und Verhaltenstherapie. »Derzeit ist die Anzahl wirksamer Arzneimittel überschaubar«, bedauerte Kloft. Positiv beurteilt hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) die Cholin-esterasehemmer. Donepezil, Rivastigmin und Galantamin sorgen für höhere Acetylcholinkonzentrationen im synaptischen Spalt. Für alle gilt: Die Therapie muss einschleichend begonnen werden. Alle vier Wochen wird die Dosis auftitriert. Besonders in der Anfangsphase kann es zu Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt kommen. Während Rivastigmin zweimal täglich appliziert werden muss, reicht für Donepezil die einfache Dosis abends, für Galantamin einmal täglich morgens, jeweils mit den Mahlzeiten. Auch der NMDA-Antagonist Memantin muss einschleichend dosiert werden. Nahrung beeinflusst seine Aufnahme nicht. Es ist das einzige zugelassene Medikament bei schwerem Morbus Alzheimer.

 

Das britische IQWiG-Pendant NICE beurteilte die Effekte der Substanzen positiv, doch das Kosten-Nutzen-Verhältnis sei ungünstig. Nur ein Drittel bis die Hälfte der Patienten würde von einer Behandlung profitieren. Momentan sei es jedoch noch schwierig, die passenden Patienten herauszufiltern, erklärte Kloft, da aussagekräftige Biomarker fehlen. Dies erschwert auch die Entwicklung neuer Medikamente und kausaler Ansätze. »Bis zur Verhinderung der Erkrankung ist es noch ein langer Weg«, sagte Kloft. »Alzheimer bleibt eine große gesellschaftliche und therapeutische Herausforderung.«

 

Morbus Parkinson

 

»Die zweithäufigste progressive neurodegenerative Erkrankung im Nervensystem nach Alzheimer ist Morbus Parkinson«, sagte Professor Dr. Holger Stark, Universität Frankfurt am Main. Insgesamt liegt die Prävalenz zwischen 0,1 und 0,2 Prozent; in höheren Altersgruppen nimmt sie jedoch stark zu. Frühe Anzeichen sind Rückenschmerzen aufgrund einer veränderten Haltung, Steifheit, Unruhe und das Nachlassen von Feinkoordination und Geruchssinn. Als Kardinalsymptome der ausgeprägten Erkrankung gelten Tremor, Rigor und Akinese, die oft einseitig auftreten. Die Symptome treten erst auf, wenn 50 bis 80 Prozent der dopaminergen Neurone zerstört sind. Wie bei Alzheimer gilt: Je früher die Therapie beginnt, desto besser kann die Lebensqualität erhalten werden. »Noch gibt es keine kausale Therapie«, sagte Stark. Vielmehr versuche man, Dopamin zu ersetzen und den Acetylcholinspiegel zu senken. Während Anticholinergika nur Medikamente der zweiten oder sogar dritten Wahl sind, gilt der Dopaminvorläufer L-Dopa in Kombination mit einem peripheren Decarboxylasehemmer (Carbidopa oder Benserazid) als Goldstandard. Da die Blut-Hirn-Schranken-gängige Aminosäure L-Dopa mit solchen aus der Nahrung konkurriert, muss die Medikamenteneinnahme mit mindestens 30 Minuten Abstand zu den Mahlzeiten erfolgen. L-Dopa muss ein- und ausschleichend dosiert werden. Während es die ersten Jahre gut wirkt, können die Symptome sich mit der Zeit wieder durchsetzen. »Je länger die Therapie dauert, desto schwieriger wird sie«, sagte Stark. Dann kann der Arzt zum Beispiel einen Inhibitor der Catechol-O-Methyltransferase wie Tolcapon oder Entacapon zusätzlich verordnen. All diese Medikamente können mit Eisen eine Komplexbindung eingehen, was zu einer rötlichen Färbung des Urins führt.

 

Weitere Alternativen sind Hemmer der Monoaminoxidase-B wie Selegilin oder Rasagilin. Da bei Ersterem als Nebenwirkung Schlafstörungen auftreten können, sollte es morgens genommen werden. NMDA-Antagonisten wie Memantin und Amantadin werden vor allem bei motorischen Fluktuationen und Dyskinesien eingesetzt. Budipin, das teils als NMDA-Antagonist, teils als Anticholinergikum wirkt, erzeugt viele Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten. Es ist in Deutschland nur im Direktbezug erhältlich. Die meisten Dopaminagonisten gehören zur letzten Therapiereihe, urteilte Stark, da sie oft unselektiv wirken. Eine Ausnahme sind die Non-Ergolin-Derivate Ropinirol und Pramipexol, die eine hohe Subtypaffinität zu D2- und D3-Rezeptoren haben. Sie wirken zudem anxiolytisch, antidepressiv und neuroprotektiv und sind gut verträglich. Sie können jedoch Schlafattacken auslösen.

 

Epilepsie

 

»Die häufigste chronisch-rezidivierende neurologische Erkrankung ist die Epilepsie«, sagte Professor Dr. Gerd Dannhard, Universität Mainz. Die Prävalenz liegt weltweit bei 0,5 bis 1 Prozent. Bei der Krankheit kommt es zu Anfällen, ausgelöst durch vermehrte elektrische Entladungen im Gehirn. Das Gleichgewicht zwischen dem inhibitorischen Neurotransmitter GABA und dem exzitatorischen Glutamat ist gestört. Ziel der derzeitigen medikamentösen Therapie ist es, das Membranpotenzial zu stabilisieren, erklärte Dannhard; bei Kindern bevorzugt über die Modulation spannungsabhängiger Calciumkanäle, bei Erwachsenen über Natriumkanäle. Kann mit einer Therapie keine Anfallsfreiheit erreicht werden, soll zumindest die Häufigkeit gesenkt werden. Die Therapie muss individuell eingestellt werden. »Man beginnt immer mit einer Monotherapie«, erklärte der Referent. Das Arzneimittel kann bis zur höchsten zugelassenen Dosis auftitriert werden. Wenn diese nicht ausreicht, kommen weitere Medikamente hinzu (Add-on-Therapie). Neue Arzneistoffe erhalten zunächst den Status als Add-on-Medikament. Die Arzneimittel zeigen keinen spezifischen Einzeleffekt, sondern greifen an verschiedenen Stellen im Nervensystem an. Daher fällt eine präzise pharmakodynamische Einteilung schwer. Zum Beispiel hemmt Topiramat Natriumkanäle, wirkt als Antagonist am NMDA-Rezeptor und erhöht die GABA-Aktivität am GABAA-Rezeptor. Da es ein Sulfamat ist, muss die Einnahme mit viel Wasser erfolgen, um Nierensteinbildung zu vermeiden. Das GABA-Analogon Gabapentin und Pregabalin wirken nicht am GABA-Rezeptor, sondern an einem L-Typ Calciumkanal. Tiagabin blockiert einen GABA-Transporter, Vigabatrin die GABA-Transaminase. Bei Letzterem kann eine reversible Einschränkung des Gesichtsfelds auftreten, was regelmäßige Augenarztbesuche erfordert. Levetiracetam hemmt die Calciumfreisetzung und den Kaliumausstrom, blockiert den GABA-Rezeptor und moduliert das synaptische Vesikelprotein SV2A. Lacosamid verbessert die Natriumkanalaktivierung und moduliert das Collapsin-Response-Mediator-Protein 2.

 

Schizophrenie

 

»In den vergangenen 20 bis 30 Jahren kamen viele neue Medikamente auf den Markt«, sagte Dannhard. »Doch es sind noch mehr nötig, die vor allem sicherer und besser verträglich sind.« Da die Therapie sehr individuell ist, lehnt Dannhard den Austausch von Antiepileptika im Rahmen der Aut-idem-Regelung grundsätzlich ab. 

 

»Früher dachte man, die Schizophrenie entstehe nur durch eine gestörte Neurotransmission«, sagte Professor Dr. Krzysztof Wedzony, Direktor des Pharmakologischen Instituts der Polnischen Wissenschaftsakademie Krakau. »Heute weiß man, dass es auch zu Strukturveränderungen im Gehirn kommt.« Die Prävalenz liegt bei 1 Prozent. Genetische und epigenetische Faktoren, pränatale Entwicklung, Infektionen und Stress spielen ein Rolle. Untersuchungen an Leichen zeigten, dass Neurone in der weißen Substanz des Gehirns teilweise keine funktionellen Verbindungen eingehen. Das Volumen vom präfrontalen Kortex ist reduziert und die Neuronendichte geringer.

 

»An der Entwicklung der Schizophrenie ist ein Pool von Genen beteiligt«, sagte Wedzony. Zum Beispiel spielt das Protein RGS4 eine Rolle beim synaptischen Dopamintransport. »Es wird von einem polymorphen Gen kontrolliert, das stark mit Schizophrenie assoziiert ist.« Das Neuregulin-1-Gen scheint ebenfalls mit Schizophrenie zusammenzuhängen. Neuregulin-1 ist an der Organogenese der Neurone beteiligt, zum Beispiel in der Verzweigung, Plastizität und Differenzierung. Das Protein DISC-1 ermöglicht unter anderem die Migration von Neuronen. Die Abkürzung bedeutet »Disrupted in Schizophrenia«. Es scheint ebenfalls mit Schizophrenie im Zusammenhang zu stehen. »Zwillingsstudien haben gezeigt, dass Schizophrenie etwa zu 50 Prozent genetisch bedingt ist«, sagte Wedzony.

 

Affektstörungen

 

»Bei der Entstehung von Depressionen liegt ebenfalls ein multifaktorielles Geschehen zugrunde«, sagte Dr. Dominika Dudek, Jagiellonische Universität Krakau. Etwa 10 bis 25 Prozent der Frauen und 5 bis 12 Prozent der Männer erleiden im Laufe ihres Lebens eine depressive Episode. Diese ist gekennzeichnet durch Interessens- und Energieverlust, Müdigkeit und Schlafstörungen, fehlendes Selbstvertrauen, Schuldgefühle, Appetit- und Konzentrationsverlust. Auch somatische Symptome wie Kopfschmerz, Verstopfung und Libidoverlust treten auf. Bei oberflächlichen Depressionen reichten Arzneimittel als Therapie, sagte Dudek. Besser sei jedoch die Kombination mit einer Psychotherapie. Wichtig sei es, die Compliance der Patienten zu unterstützen. So müssen sie wissen, dass eine Besserung erst nach zwei bis vier Wochen zu erwarten ist. Antidepressiva sollten über einen längeren Zeitraum eingenommen und nicht abrupt abgesetzt werden. Von einem häufigen Präparatewechsel riet die Medizinerin ab. Vielmehr solle man warten, ob Nebenwirkungen sich von allein mit der Zeit bessern. Die Wahl des Medikaments hängt ab von den klinischen Symptomen, der Vorgeschichte und Familienanamnese, der Arzterfahrung, Komorbidität, Interaktionspotenzial und Verträglichkeit. Bei schweren Depressionen würden trizyklische Antidepressiva und Venlafaxin besser wirken als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Bei manisch-depressiven Störungen könnten Valproat und Carbamazepin besser helfen als Lithium, sagte Dudek. Wichtig sei es, die Krankheit als Gesamtes und nicht einzelne Episoden zu behandeln. Korrekt verschrieben und angewendet verursachen Antidepressiva keine Abhängigkeit, betonte die Referentin.

 

Sucht

 

Mit Sucht beschäftigt sich Professor Dr. Przemyslaw Bienkowski vom Institut der Psychiatrie und Neurologie in Warschau. »Sucht ist eine chronische Erkrankung des zentralen Nervensystems«, definierte Bienkowski. Dabei gebe es aus neurobiologischer Sicht keine Unterschiede, ob es sich um Heroin- oder Nicotinabhängigkeit handle. In jedem Fall gehöre eine Psychotherapie zum Behandlungskonzept. Der konservative Ansatz will eine komplette Abstinenz erreichen. Realistischer sei die sogenannte Harm Reduction, bei der Leid und Folgeschäden möglichst umfassend verhindert werden sollen. Ziel sei die maximale Verlängerung der Abstinenz. Da die alleinige Psychotherapie nicht immer ausreiche, gibt es drei medikamentöse Ansätze. Zum einen die Substitution durch eine harmlosere Substanz (zum Beispiel Methadon statt Heroin). Zum anderen die Gabe eines Antagonisten (zum Beispiel Naltrexon bei Opiatabhängigen). Der dritte Ansatz ist, das Suchtgedächtnis zu löschen und das Verlangen nach der Droge zu kontrollieren (zum Beispiel Acamprosat bei Alkoholkranken).

 

»Gerade beim Nicotinentzug spielt der Apotheker eine wichtige Rolle«, sagte Bienkowski. Die Nicotinersatztherapie weise das beste Kosten-Nutzen-Verhältnis auf, erfordere aber eine professionelle Beratung. Jeder Apotheker solle sich ein paar prägnant formulierte Sätze zulegen, um die Vorteile des Aufgebens zu unterstreichen. Das Wort »müssen« solle jedoch nicht darin vorkommen. »Nutzen Sie vielmehr Ihr Ansehen als Gesundheitsexperte«, sagte der Arzt. Zunächst müsse der Wille des Patienten da sein, dann ein fester Termin gesetzt werden. Von einem abrupten Absetzen riet er ab. Die Dosis der Ersatzpräparate müsse genügend hoch sein. Für stark abhängige Raucher empfahl er die Kombination aus Pflaster und Kaugummis.

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