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Beobachtungsstudie

Bifonazol in der Selbstmedikation bei Nagelmykosen

15.10.2007  12:24 Uhr

Beobachtungsstudie

Bifonazol in der Selbstmedikation bei Nagelmykosen

Von Hans-Jürgen Tietz und Norbert-Heinz Becker

 

In Zusammenarbeit mit Apotheken wurde eine pharmakoepidemiologische Beobachtungsstudie mit 482 Anwendern durchgeführt. Unter praxisnahen Bedingungen wurden Daten zur Wirksamkeit, Verträglichkeit und Anwenderzufriedenheit der 2-Phasen-Therapie mit Bifonazol-Harnstoff Salbe (Canesten® Extra Nagelset) und Bifonazol Creme (Canesten® Extra Bifonazol Creme) bei der Behandlung der Nagelmykose erfasst.

 

In den westlichen Industriegesellschaften ist die Infektion mit Hautpilzerregern weit verbreitet. Etwa ein Drittel aller Erwachsenen ist von einer Fußmykose betroffen, 12 bis 17 Prozent leiden unter Nagelmykosen (Onychomykose), wobei die Fußnägel viermal häufiger befallen werden als die Fingernägel (1,5,8). Beide Infektionen werden überwiegend von den gleichen Erregern, meist Dermatophyten (Fadenpilze), seltener von Hefe- oder Schimmelpilzen, verursacht (1,4). Häufig entwickelt sich aus einer nicht oder nicht ausreichend behandelten Fußpilzerkrankung eine Nagelmykose. Nagelmykosen sind besonders hartnäckig und erfordern vom Patienten eine hohe Motivation und Compliance bei der Durchführung der antimykotischen Therapie; auf keinen Fall ist eine Selbstheilung zu erwarten (4). Leichte bis mittelschwere Infektionen werden in der Regel mit topischen Antimykotika lokal behandelt (11). Mit dem Canesten® Extra Nagelset steht ein topisches Arzneimittel zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Formen von Nagelpilz zur Verfügung. Über einen Zeitraum von zwei Wochen erfolgt die Basisbehandlung, während der die infizierte Nagelsubstanz atraumatisch entfernt wird. Ermöglicht wird dies durch das kombinierte 2-Wirkstoffsystem von Bifonazol (1 Prozent) und Harnstoff (40 Prozent), das die infizierte Nagelsubstanz anlöst (Onycholyse durch Harnstoff) und dabei gleichzeitig die Pilzerreger durch Bifonazol bekämpft. Zur gründlichen Beseitigung des Pilzes und zur Vorbeugung von Neuinfektionen schließt sich eine vierwöchige Weiterbehandlungsphase mit Bifonazol Creme (1 Prozent) an. Bifonazol hat sich bereits bei der Behandlung von Fußmykosen als sicher und hochwirksam bewährt (2,3). Als Breitband-Antimykotikum wirkt Bifonazol gleichermaßen gut gegen Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilze. Zusätzlich weist der Wirkstoff antiphlogistische und antibakterielle Eigenschaften auf, wodurch Entzündungsprozessen im Nagelrandbereich entgegengewirkt wird (6,9).

 

Hohe Wirksamkeit und gute Verträglichkeit wurde für die 2-Phasen-Therapie bereits in kontrollierten, klinischen Studien nachgewiesen (7,12). Während ursprünglich die Behandlung der Nagelmykose ausschließlich in der Hand des Dermatologen lag, werden heute leichte bis mittelschwere Formen häufig nicht mehr unter ärztlicher Kontrolle, sondern vom Betroffenen selbst behandelt. Gesundheitspolitische Entscheidungen der vergangenen Jahre haben dabei den Trend zur Selbstmedikation weiter verstärkt. Um Daten zur Therapie in der Selbstmedikation unter Alltagsbedingungen zu erheben, sollte der Behandlungsverlauf von den Betroffenen selbst dokumentiert werden. Apotheker sind primäre Ansprechpartner und kompetente Ratgeber für den Betroffenen. Es bietet sich daher an, diese Berufsgruppe in die Erhebung wissenschaftlicher Daten mit einzubeziehen. Apothekenbasierte pharmakoepidemiologische Beobachtungsstudien leisten im Bereich der Selbstmedikation einen wertvollen Beitrag zur Generierung valider Daten über das Patienten- und Anwendungsverhalten unter Alltagsbedingungen. Da die Anwendergruppen im Gegensatz zu klinischen Studien üblicherweise weniger stark selektiert sind, können pharmakoepidemiologische Beobachtungsstudien die Ergebnisse klinischer Studien sinnvoll ergänzen und zum Erkenntnisgewinn hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit der Arzneimittelanwendung in der Selbstmedikation beitragen (10,13).

 

Studiendesign und -verlauf

 

Die Studie wurde als prospektive, einarmige Beobachtungsstudie konzipiert. Die Dokumentation erfolgte jeweils anhand von zwei Fragebögen, die vom Apotheker an den Anwender ausgegeben und während des Studienverlaufs vom Anwender selbst ausgefüllt wurden. Studienziel war es, Informationen über die Anwendungspraxis von Canesten® Extra Nagelset (als zweiwöchige Basistherapie) und Canesten® Extra Bifonazol Creme (zur anschließenden vierwöchigen Weiterbehandlung) in der Selbstmedikation unter Alltagsbedingungen zu erheben. Die Daten beider Behandlungsphasen wurden getrennt erhoben und ausgewertet. Die Anwender konnten jeweils anhand von Multiple-Choice-Fragen oder abgestuften Antwortkategorien die Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie Handhabung und Zufriedenheit mit der Behandlung dokumentieren.

 

Zielvariablen der zweiwöchigen Basistherapie mit dem Nagelset waren Wirksamkeit, Verträglichkeit und das Auftreten von Beschwerden, die der Patient auf die Therapie zurückführte, sowie die Beurteilung der Handhabung des Nagelsets.

 

Zielvariablen der vierwöchigen Weiterbehandlung mit der Bifonazol Creme waren die Größenveränderung des infizierten Nagelbereiches im Verlauf der Therapie, Verträglichkeit sowie die Zufriedenheit des Anwenders mit dem Erfolg der durchgeführten Behandlung insgesamt. Weiterhin wurden demografische Daten, Angaben zu potenziellen Risikofaktoren wie spezielles Freizeitverhalten oder Begleiterkrankungen sowie Angaben zu Schweregrad und Manifestation der aktuellen Infektion und zur mykosespezifischen Krankheitsgeschichte erhoben. Die Dokumentationsbögen wurden validiert und dabei individuell auf Vollständigkeit und Plausibilität geprüft.

 

Insgesamt wurden aus 192 Apotheken die Unterlagen von 482 Anwendern zurückgesandt, wovon auf 412 Bögen die Basistherapie mit dem Nagelset und auf 404 Bögen die Weiterbehandlung mit Bifonazol Creme dokumentiert war (Verträglichkeitskollektive). Die überwiegende Anzahl von Anwendern machte Angaben zu beiden Behandlungsphasen. 410 Anwender bewerteten die Wirksamkeit des Nagelsets, 363 beurteilten den Heilerfolg nach Beendigung der Weiterbehandlungsphase mit Bifonazol Creme (Wirksamkeitskollektive). Wenn nicht explizit anders angegeben, beziehen sich die relativen Angaben in dieser Publikation auf das Kollektiv mit Angaben zur Basistherapie (n=412). Die Auswertung erfolgte deskriptiv unter Darstellung der adjustierten relativen Häufigkeiten für kategorielle Daten. Für stetige Daten wurden Standardabweichung, Median, Extrema sowie Quartile berechnet. Es wurden Subgruppenanalysen nach dem Schweregrad der Infektion erstellt. Zum einen erfolgte die Subgruppenanalyse nach der Anzahl der vom Nagelpilz befallenen Nägel (1; 2; mehr als 2 Nägel), zum anderen nach dem Ausmaß des Befalls (≤ 1/3 Nagelfläche befallen: das heißt bei allen Nägeln war maximal bis zu ein Drittel der Fläche befallen; > 1/3 Nagelfläche befallen: das heißt bei mindestens einem Nagel ist mehr als ein Drittel der Fläche befallen). Im Falle einer schweren Nagelmykose (mehr als 3 Nägel befallen oder an mindestens einem Nagel mehr als 2/3 der Nagelfläche befallen) wird eine rein topische Behandlung nicht empfohlen. Für die Zielparameter wurden zusätzliche Auswertungen erstellt, wobei die Anwender in drei Gruppen stratifiziert wurden: Anwender ohne frühere Nagelpilzinfektion (Basistherapie n=250, Weiterbehandlung n=220), Anwender mit einem Rezidiv, die mit dem Erfolg einer früheren Behandlung zufrieden waren (Basistherapie n=47, Weiterbehandlung n=43), und Anwender, die mit dem Erfolg einer früheren Behandlung nicht zufrieden waren (Basistherapie n=56, Weiterbehandlung n=49).

 

Ergebnisse

 

Es nahmen mehr Frauen (56,9 Prozent) als Männer an der Beobachtungsstudie teil. Die Anwender waren im Mittel 44,5 ± 15,6 Jahre alt (Median 42 Jahre). Eine Analyse der Subgruppen nach Schweregrad der Infektion ergab, dass mit zunehmender Schwere der Infektion sowohl der Anteil der männlichen Anwender als auch das Alter der Anwender stieg.

 

Fast alle Anwender (98,8 Prozent) gaben nach subjektiver Einschätzung einen Grund für ihre erhöhte Infektionsanfälligkeit gegenüber Erregern der Nagelmykose an.

 

Diesen sahen sie entweder in einer bestehenden Begleiterkrankung (38,3 Prozent) und/oder in anderen Faktoren (88,8 Prozent). Unter anderen Faktoren wurden sportliche Aktivitäten mit 41,7 Prozent am häufigsten als mögliche Ursache genannt, gefolgt von zu engen und luftundurchlässigen Schuhen (35,7 Prozent), Verletzung des Nagels/Nagelhaut (24,5 Prozent), Anfälligkeit für Pilzerkrankungen (20,6 Prozent) und sonstige Gründe (11,2 Prozent) (Mehrfachnennung möglich). Insgesamt gaben 82,5 Prozent der Anwender an, mindestens einer Sportaktivität nachzugehen. Am häufigsten wurden Radfahren (32,3 Prozent), Wandern/Nordic Walking (29,6 Prozent) und Jogging (26,5 Prozent) genannt. Bezüglich bestehender Begleiterkrankungen sahen die Anwender zu 22,1 Prozent eine allgemeine Abwehrschwäche, zu 13,6 Prozent Durchblutungsstörungen in den Beinen/Füßen und zu 10 Prozent Diabetes im Zusammenhang mit ihrer Nagelmykose.

 

Ein wiederkehrendes Problem

 

Die Mehrheit der Anwender hatte bereits Erfahrung mit Infektionen durch Hautpilzerreger. So gaben mehr als drei Viertel der Anwender (77,9 Prozent) an, in der Vergangenheit schon einmal Probleme mit einer Fußpilzinfektion gehabt zu haben. Bei fast der Hälfte der Anwender (45,4 Prozent) war diese Infektion jedoch seltener als einmal pro Jahr aufgetreten, bei 32,5 Prozent einmal pro Jahr oder öfter. Bezüglich der Nagelmykose lag bei  37,4 Prozent eine Rezidiverkrankung vor, während es sich bei 62,6 Prozent der Anwender um eine Erstinfektion handelte. Die Nagelmykose wurde in der Vergangenheit am häufigsten mit Nagellack (58,7 Prozent) oder Salbe/Creme (38,7 Prozent) behandelt. Mit dem Erfolg der damaligen Behandlung waren 31,3 Prozent der Anwender zufrieden, 38 Prozent waren nicht zufrieden und 30,7 Prozent machten hierzu keine Angabe.

 

Zum Zeitpunkt des Beginns der Basistherapie hatte sich die Nagelmykose bei 64,6 Prozent der Anwender bereits auf mindestens zwei Nägel ausgebreitet, wobei die Fußnägel (84,5 Prozent) deutlich häufiger betroffen waren als die Fingernägel (8,3 Prozent). Im Mittel betrug die Anzahl der insgesamt infizierten Fuß- und Fingernägel 2,2 Nägel. Bei insgesamt 83 Patienten lag per Definition bereits eine schwere Form von Nagelmykose vor. Das Alter der aktuellen Nagelmykose wurde relativ zum Beginn der Basistherapie berechnet; die Infektion bestand im Median seit vier Monaten, bei mehr als 75 Prozent der Anwender bestand sie seit weniger als einem Jahr.

 

Nach den Symptomen der Nagelmykose gefragt, lautete die mit Abstand häufigste Antwort »veränderte Nagelfarbe« (85,2 Prozent). Weitere Symptome waren eine verdickte Nagelplatte (49,5 Prozent), trübe, glanzlose Nagelsubstanz (48,8 Prozent) und eine brüchige Nagelplatte (47,8 Prozent). Zudem wurden Druckschmerzen (22,8 Prozent), Entzündungen im Randbereich des Nagels (20,4 Prozent) und Ablösung der Nagelplatte (18,9 Prozent) angegeben (Mehrfachnennung möglich).

 

Konsequente Behandlung

 

Die überwiegende Mehrheit der Anwender suchte Rat in der Apotheke: 89,3 Prozent aller Anwender gaben an, dass ihnen das Nagelset durch den Apotheker empfohlen wurde; nur 6,3 Prozent der Anwender folgten einer Empfehlung des Arztes.

 

Bemerkenswert ist die gute Anwender-Compliance hinsichtlich der Dauer der Behandlung, denn in beiden Therapiephasen erreichte die Mehrheit der Anwender die empfohlene Behandlungsdauer: Die Basistherapie mit dem Nagelset sollte sich über eine Dauer von 14 Tagen erstrecken. In dieser Beobachtungsstudie behandelten 80,5 Prozent der Anwender die Infektion mindestens 14 Tage mit dem Nagelset und nur 19,5 Prozent behandelten weniger als 14 Tage. Die tatsächliche Behandlungsdauer der Basistherapie betrug im Median 15 Tage. Anschließend wurde eine Weiterbehandlung mit Bifonazol Creme für einen Zeitraum von 28 Tagen empfohlen. Der Median der tatsächlichen Dauer der Weiterbehandlung mit Bifonazol Creme betrug 30 Tage.

 

Fast alle Anwender führten ausschließlich eine topische Antimykosetherapie durch. Nur acht Anwender (1,9 Prozent) dokumentierten die parallele Einnahme von Tabletten (5 Terbinafin und 3 Itraconazol), wobei sieben dieser Anwender der Subgruppe mit einer schweren Nagelmykose angehörten.

 

Reduktion der infizierten Nagelfläche

 

Die überwiegende Zahl der Anwender (87,3 Prozent) bestätigte nach Abschluss der Basistherapie mit dem Nagelset eine sehr gute (30,2 Prozent) oder gute (57,1 Prozent) Wirksamkeit. Anwender, die sich erstmalig mit einer Nagelmykose infiziert hatten, beurteilten die Wirksamkeit der Basistherapie besonders positiv: 90,4 Prozent befanden sie als sehr gut oder gut. Anwender mit einem Nagelmykose-Rezidiv, die mit dem Erfolg einer früheren Therapie zufrieden waren, waren zu 78,7 Prozent der Meinung, die Wirksamkeit des Nagelsets sei sehr gut oder gut. Selbst Anwender, die mit dem Erfolg einer früheren Behandlung nicht zufrieden waren, bescheinigten zu 76,8 Prozent eine sehr gute oder gute Wirksamkeit. Die Subgruppenanalyse zeigte, dass mit steigender Anzahl befallener Nägel beziehungsweise Nagelfläche die Wirksamkeit tendenziell weniger gut beurteilt wird. Die Anteile mit sehr guter oder guter Beurteilung lagen mit 81,1 Prozent (mehr als zwei Nägel befallen) beziehungsweise 83,3 Prozent (mehr als ein Drittel der Nagelfläche befallen) jedoch weiterhin auf hohem Niveau.

 

Bei erfolgreicher Onychomykosetherapie wird die Tendenz zur Ausweitung der infizierten Nagelfläche gestoppt und der Anteil der gesunden Nagelfläche vergrößert sich durch kontinuierliches Nagelwachstum. Zur Beurteilung der Wirksamkeit der sich anschließenden Weiterbehandlungsphase mit Bifonazol Creme wurde daher die Größenveränderung des infizierten Nagelbereichs nach dem Abschluss der Behandlung im Vergleich zur Situation vor Therapiebeginn herangezogen. Nach erfolgter Weiterbehandlung mit Bifonazol Creme beurteilten 95,6 Prozent der Anwender die Fläche des infizierten Nagelbereichs als »kleiner geworden« (52,3 Prozent) oder »vollständig entfernt/ausgewachsen« (43,3 Prozent).

 

Hohe Zufriedenheit der Anwender

 

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen traten bei 25 von 412 Anwendern (6,1 Prozent) während der Verwendung des Nagelsets und bei 13 von 404 Anwendern (3,2 Prozent) während der Weiterbehandlung mit Bifonazol Creme auf. Bei den berichteten Nebenwirkungen handelte es sich ausschließlich um lokale Hautreaktionen leichterer Natur, zum Beispiel Reizung (1,9 Prozent), Erythem (1,5 Prozent) bei Anwendung des Nagelsets und Pruritus (1,2 Prozent), Erythem (0,7 Prozent) in der Weiterbehandlungsphase. Die Anwender wurden sowohl nach Beendigung der Basistherapie als auch nach Beendigung der Weiterbehandlungsphase gebeten, die Verträglichkeit der absolvierten Behandlungsphase zu beurteilen. Die überwiegende Mehrheit der Anwender bescheinigte sowohl der Basistherapie (97,1 Prozent) als auch der Weiterbehandlungsphase (96,5 Prozent) eine sehr gute oder gute Verträglichkeit. Weder in der Subgruppenanalyse noch in der stratifizierten Betrachtung nach dem Erfolg früherer Behandlungen zeigten sich nennenswerte Unterschiede in der Bewertung der Verträglichkeit.

 

Nach Abschluss der zweiwöchigen Basistherapie wurden die Anwender aufgefordert, die Handhabung des Nagelsets zu bewerten. 80,1 Prozent aller Anwender befanden die Handhabung des Nagelsets als sehr gut (22,1 Prozent) oder gut (58,1 Prozent), ein geringer Anteil von 2,2 Prozent befand sie als schlecht. In der stratifizierten Betrachtung bescheinigten Anwender, die mit dem Erfolg einer früheren Nagelmykose-Behandlung zufrieden waren, zu 91,5 Prozent eine sehr gute oder gute Handhabung, gefolgt von Anwendern mit einer Erstinfektion (80,3 Prozent). Anwender, die mit dem Erfolg einer früheren Behandlung nicht zufrieden waren, gaben zu 67,9 Prozent an, die Handhabung des Nagelsets sei sehr gut oder gut, zu 28,6 Prozent befanden sie sie als mäßig.

 

Nach Durchlaufen der vierwöchigen Weiterbehandlungsphase mit Bifonazol Creme wurden die Anwender gefragt, ob sie insgesamt mit dem Behandlungserfolg zufrieden seien. Die große Mehrheit von 88,8 Prozent aller Anwender war mit dem Erfolg der Behandlung zufrieden.

 

Eine deutliche Mehrheit von 87,8 Prozent der Anwender würde bei einer erneuten Nagelpilzinfektion das Nagelset wieder verwenden. Selbst unter den Anwendern, die mit dem Erfolg einer früheren Therapie nicht zufrieden waren, lag der Anteil der potenziellen Wiederverwender bei 77,6 Prozent.

 

Diskussion

 

Nagelmykosen sind häufig Folge- und/oder Begleiterkrankung einer Fußpilzinfektion. Ebenso wie die akute Fußmykose (2,3) wird auch die akute Nagelmykose heute in der Regel von den Betroffenen selbst behandelt. Wie für alle anderen nicht verschreibungspflichtigen Medikamente wurde mit dem GKV-Modernisierungsgesetz seit Anfang 2004 die Erstattungspflicht der Krankenkassen für topische Antimykotika aufgehoben. Lag die Behandlung der Nagelmykose ursprünglich in der Hand des Dermatologen, so suchen die Betroffenen heute häufig die Apotheke direkt auf, um sich dort fachgerecht beraten zu lassen. Apothekern kommt damit eine äußerst wichtige Rolle bei der Bekämpfung von Nagelpilzinfektionen zu. Sie sehen sich vermehrt mit der Aufgabe konfrontiert, gefährdete Personen zu identifizieren, aufzuklären und gezielt zu beraten. Zu diesen Risikogruppen gehören Senioren sowie Personen, die an bestimmten Grunderkrankungen, wie Fußpilzinfektion, Diabetes, Durchblutungsstörungen oder einer Immunabwehrschwäche leiden. Aber auch gesunde, besonders sportlich aktive Personen sind gefährdet (1,8). Viele Betroffene haben bereits Erfahrung mit Fuß- und Nagelpilzinfektionen. Sie können daher in der Regel die typischen Symptome einer Nagelpilzinfektion, Farbveränderung, Verdickung und Brüchigkeit des Nagels korrekt zuordnen. Dennoch werden die Symptome zu Anfang der Erkrankung nicht selten ignoriert, bedingt durch Schamgefühle oder aus Bequemlichkeit, sodass oft wertvolle Monate bis zum Therapiebeginn verstreichen.

 

Die Ergebnisse dieser apothekengestützten pharmakoepidemiologischen Beobachtungsstudie bestätigen unter praxisnahen Alltagsbedingungen bei der Behandlung mit Canesten® Extra Nagelset und der Canesten® Extra Bifonazol Creme eine hohe Wirksamkeit und eine sehr gute Verträglichkeit bei der Selbstbehandlung von leichten bis mittelschweren Formen von Nagelmykose.

 

Neben einer gesicherten Wirksamkeit und guter Verträglichkeit spielt offensichtlich auch die Akzeptanz der Therapie durch den Anwender eine entscheidende Rolle für den Therapieerfolg. Intensive Aufklärung und Beratung bezüglich der Behandlung im Rahmen der Selbstmedikation können zum langfristigen Behandlungserfolg entscheidend beitragen. Die persönliche, fachgerechte Beratung leistet zudem einen wertvollen Beitrag zur Förderung der Motivation des Anwenders, sodass in dieser praxisnahen Untersuchung die empfohlene Behandlungsdauer überwiegend von den Betroffenen eingehalten wurde und damit eine hohe Compliance zur Sicherung des Therapieerfolges beitragen konnte.

 

Zusammenfassung

 

In dieser apothekenbasierten pharmakoepidemiologischen Beobachtungsstudie mit 482 Anwendern wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit der 2-Phasen-Therapie mit Canesten® Extra Nagelset (Harnstoff: 40 Prozent plus Bifonazol: 1 Prozent) und der Canesten® Extra Creme (Bifonazol 1 Prozent) im Rahmen der Selbstmedikation bei der Behandlung von Nagelmykosen unter Alltagsbedingungen untersucht. 87,3 Prozent der Anwender beurteilten die Wirksamkeit des Nagelsets als sehr gut oder gut. Nach der Weiterbehandlung mit der Bifonazol Creme gaben 95,6 Prozent der Anwender an, dass sich die infizierte Nagelfläche verkleinert habe oder vollständig ausgewachsen sei. 97,1 Prozent der Anwender bescheinigten dem Nagelset eine sehr gute oder gute Verträglichkeit, ein ähnlich hoher Anteil von 96,5 Prozent bescheinigte dies ebenfalls der Bifonazol Creme. 80,1 Prozent der Anwender bewerteten die Handhabung des Nagelsets als sehr gut oder gut und die Mehrheit der Anwender (88,8 Prozent) war insgesamt mit dem Erfolg der Therapie zufrieden.

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Für die Verfasser:

Professor Dr. Hans-Jürgen Tietz

Institut für Pilzkrankheiten und Mikrobiologie

Luisenstraße 50

10117 Berlin

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