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Sklerodermie

Angriff auf Haut und Organe

06.10.2008
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Sklerodermie

Angriff auf Haut und Organe

Von Bettina Sauer, Berlin

 

Sklerodermien führen zu Gewebsverhärtungen und ziehen meist die Haut in Mitleidenschaft. Doch befällt die Autoimmunerkrankung oft auch innere Organe. Deshalb brauchen Patienten eine frühzeitige Diagnose, engmaschige Überwachung und komplexe Therapie, betonten Experten auf dem Rheumatologenkongress in Berlin.

 

1987 traten bei Emma Margarete Reil (damals 40) aus Heilbronn die ersten Symptome einer seltenen Krankheit auf, die Fachärzte erst einige Jahre später diagnostizierten und die zu der Zeit kaum jemand in Deutschland kannte: eine Sklerodermie (griechisch für »harte Haut«). Sie zählt zu den rheumatischen Erkrankungen, genauer zu den Kollagenosen, äußert sich in einer Vermehrung, Verdickung und Verhärtung des Bindegewebes und zieht meist die Haut in Mitleidenschaft. »Allerdings erfuhr ich damals, dass Sklerodermien sich kaum behandeln lassen und oft die inneren Organe befallen«, sagte Reil im Gespräch mit der PZ. »Es hieß damals, die Sterblichkeitsrate nach fünf Jahren liege bei 70 Prozent. Das machte mich wütend, und ich dachte: Mit mir nicht!« Also schloss sie sich der wenige Jahre zuvor gegründeten »Sklerodermie Selbsthilfe« an. »Auf diese Weise wollte ich selbst etwas gegen die Krankheit unternehmen und dazu beitragen, dass die Betroffenen eine bessere Versorgung bekommen.«

 

Seit 1997 ist die ehemalige Betriebswirtin Vorsitzende der Sklerodermie Selbsthilfe. Ihrer Einschätzung nach hat sich inzwischen ­ auch durch ihre Organisation und die dazugehörige, 1994 gegründete Stiftung ­ vieles zum Wohle der Betroffenen verändert: »Die Krankheit ist keine Unbekannte mehr. Vielmehr stehen den Patienten zahlreiche ärztliche Spezialisten und neue Medikamente zur Verfügung. Außerdem findet intensiv Forschung statt, um die Therapien weiter zu verbessern.« So gründete 2002 die europäische Rheumatologen-Vereinigung Eular (European League Against Rheumatism) ein eigenes Forschungsnetzwerk namens Eustar), und seit 2003 besteht das »Deutsche Netzwerk für Systemische Sklerodermie«, um unter anderem die Versorgung der Patienten zu verbessern und erstmals ein bundesweites anonymisiertes Sklerodermie-Register aufzubauen.

 

Das findet der Dermatologe Professor Dr. Michael Sticherling von der Hautklinik der Universität Erlangen begrüßenswert. Bei einem Satellitensymposium der Firma Actelion auf dem Jahreskongress der Deutschen Rheumatologischen Gesellschaft (DGRh) in Berlin sagte er: »Die verfügbaren epidemiologischen Studien liefern kaum belastbare Daten zur Häufigkeit der Erkrankung, zur Wahrscheinlichkeit von Organkomplikationen sowie zur Sterblichkeit.« Bislang lasse sich nur grob ableiten, dass sich unter einer Million Menschen etwa 100 Sklerodermie-Patienten finden, Frauen etwa dreimal so häufig erkrankten wie Männer und die Symptome meist im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auftreten.

 

Veranlagung und Auslöser

 

Die Ursachen lägen immer noch weitgehend im Dunkeln. »Die Patienten scheinen eine genetische Veranlagung zu tragen. Doch müssen offenbar bestimmte Umweltfaktoren wie Infektionen, Arzneimittel, Stäube oder organische Lösungsmittel hinzukommen, damit eine Sklerodermie ausbricht.« Dann starte eine Autoimmunreaktion, ein Angriff des Immunsystems auf Ziele im eigenen Körper. Dabei geraten offenbar zunächst Blutgefäße unter Beschuss, die das Bindegewebe durchziehen. »Im Blut der Patienten finden sich erhöhte Spiegel des Botenstoffes Endothelin-1«, sagte Privatdozent Dr. Christian Opitz, Chefarzt der Kardiologie der DRK-Kliniken Berlin-Köpenick bei dem Satellitensymposium. »Es vermittelt durch die Bindung an seine Rezeptoren eine starke Gefäßverengung und die Aktivierung von Bindegewebszellen.« Diese scheinen sich als Reaktion auf Endothelin-1 und die Minderdurchblutung vermehrt zu teilen und verstärkt Kollagenfasern zu produzieren. Beides trägt zur Gewebsverhärtung bei.

 

Die sogenannte zirkumskripte Sklerodermie mit ihren verschiedenen Unterformen beschränkt sich auf die Haut. Meist entwickeln sich vereinzelte runde Herde mit wachsartigem Zentrum und blau-violettem Saum (Lilac-Ring). Diese sprechen zwar kaum auf Therapien an, heilen aber meist spontan aus. Außerdem kommt es nicht zu Organbeteiligungen. Wenn die Gewebsverhärtungen dagegen große Hautareale und innere Organe erfassen, sprechen Ärzte von »systemischer Sklerodermie«, beziehungsweise »systemischer Sklerose«. Meist treten dann großflächig Hautverhärtungen auf, die mitunter die Beweglichkeit stark einschränken oder die Gesichtszüge maskenhaft erstarren lassen. Je nach Hautbefall unterteilen Ärzte nochmals mehrere Varianten der systemischen Sklerose. Bei der »limitierten Form« beschränken sich die Verhärtungen im Wesentlichen auf Gesicht, Unterarme und Unterschenkel. Die »diffuse Form« erfasst dagegen nahezu den ganzen Körper, schreitet meist schnell voran und greift früh auf innere Organe über. Weiterhin treten Mischformen mit anderen rheumatischen Erkrankungen auf, und manche Varianten befallen zwar die Organe, nicht aber die Haut. Emma Reil sagt: »Weil jede Erkrankung individuell höchst unterschiedlich verläuft und die Therapien meist an den Symptomen ansetzen, brauchen die Patienten eine frühzeitige Diagnose und eine engmaschige Überwachung auf mögliche Folgeschäden.«

 

Frühzeichen Raynaud-Syndrom

 

Fast immer beginnen systemische Sklerosen an den Händen und äußern sich dort zunächst als Raynaud-Syndrom, einer Fehlregulation der Durchblutung (siehe dazu Raynaud-Syndrom: Wenn Kälte zur Qual wird, PZ 39/2008). Dabei verkrampfen kleine Arterien als Antwort auf Kälte, Stress oder andere Reize schlagartig und verursachen ein Abblassen der Finger. Dagegen helfe die Meidung von Kälte, Nässe und Nikotin und gegebenenfalls zusätzlich eine Dauertherapie mit gefäßerweiternden Calciumantagonisten, heißt es in einem Qualitätsmanual der DGRh (www.dgrh.de; Pfad: Qualitätssicherung, Qualitätsmanual). Weiterhin betrachtet es das Raynaud-Syndrom als Leitsymptom für die Frühdiagnose. Doch seien zur Sicherung der Diagnose weitere Untersuchungen erforderlich, insbesondere der Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA) im Blut. Diese Autoantikörper richten sich gegen verschiedene Zellkern-Bestandteile, kommen bei etwa 90 Prozent aller Sklerodermie-Patienten vor und liefern sogar Hinweise auf die Unterformen.

 

Meist treten Haut- und Organsymptome frühestens ein Jahr oder weit später nach Beginn des Raynaud-Syndroms auf. Als »häufigste vital bedrohliche Manifestation« der systemischen Sklerose nennt das DGRh-Manual eine Verhärtung der Lunge, die sogenannte fibrosierende Alveolitis. Dabei kommt es zu Entzündungen in den Lungenbläschen, in denen sich dann vermehrt Bindegewebe einlagert. Das kann auch den Blutfluss erschweren und damit zu arteriellem Bluthochdruck im Lungenkreislauf führen. Die Lungenfunktion lasse sich wirksam durch eine immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid allein oder kombiniert mit den Glucocorticoiden Prednisolon oder Methlylprednisolon verbessern, heißt es im DGRh-Manual. »Zur Therapie des Lungenhochdrucks stehen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten wie Bosentan, Phosphodiesterase-Hemmer wie Sildenafil und Prostanoide wie Iloprost zur Verfügung«, sagte Kardiologe Opitz. »Für alle drei gefäßerweiternden Substanzgruppen liegen Studienergebnisse vor, die bei Patienten mit sklerodermie-bedingtem Lungenhochdruck eine Verbesserung der Symptome und der Leistungsfähigkeit zeigen.« Um diese gefährliche Komplikation möglichst früh zu erkennen und gegenzusteuern, benötigten alle Patienten mit systemischer Sklerose regelmäßige Kontrollen, unter anderem durch Röntgenaufnahmen der Lunge und Elektrokardiogramme und Ultraschalluntersuchungen des Herzens.

 

Mit Letzteren lassen sich auch mögliche Verhärtungen am Herzen selbst erkennen. Diese treten nur sehr selten auf, verlaufen meist unauffällig, können aber unter anderem zu Herzrhythmusstörungen und einer verminderten Pumpleistung führen. Häufiger kommt es zu Nierenbeteiligungen, die sich aber laut DGRh-Manual heutzutage durch ACE-Hemmer gut beherrschen lassen. Diese Medikamente verhindern Bluthochdruckkrisen, die sonst durch die Nierenbelastung entstehen können, und scheinen zugleich die Nierenfunktion zu verbessern. Zur Früherkennung benötigen Patienten mit systemischer Sklerodermie regelmäßig Kontrollen des Blutdrucks und der Nierenfunktion mithilfe von Harn- und Bluttests.

 

»Die anderen organischen Symptome treten zwar sehr häufig auf, stellen aber meist keine ernste Bedrohungen dar«, sagte Sticherling. Bis zu 50 Prozent der Patienten mit systemischer Sklerose entwickeln an den Finger- und Zehenspitzen schmerzhafte und infektionsanfällige Geschwüre (digitale Ulzerationen), die gegebenenfalls eine Schmerzmittel- oder Antibiotika-Therapie erfordern. Für eine schnellere Abheilung empfiehlt das DGRh-Manual Infusionen mit den Prostanoiden Iloprost oder Prostavasin, deren Wirksamkeit mehrere kontrollierte klinische Studien belegen. Um der Entstehung neuer Ulzerationen vorzubeugen, dient der Endothelin-Rezeptorantagonist Bosentan. Zwei klinische Studien bestätigen diesen Effekt, woraufhin die europäische Zulassungsbehörde EMEA 2007 die Zulassung zum Einsatz bei digitalen Ulzerationen erteilte.

 

»Viele Patienten klagen über Schwellungen und Schmerzen in den Gelenken, die Ärzte gegebenenfalls mit nicht-steroidalen Antirheumatika zu behandeln versuchen«, sagte Sticherling. Weiterhin komme es sehr oft zu Beschwerden im Magen-Darm-Trakt, insbesondere zu Verhärtungen der Speiseröhre. Diese äußern sich als Schluckstörungen oder Sodbrennen. Um die Beweglichkeit der Speiseröhre zu erhöhen, empfiehlt das DGRh-Manual den Einsatz von Prokinetika wie Metoclopramid. Patienten, die bereits an Sodbrennen leiden, sollen zusätzlich zur Verringerung der Magensäurebildung Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol einnehmen. Ergänzend empfiehlt Reil, zwei Stunden vor dem Schlafen nichts mehr zu essen und dabei den Oberkörper hoch zu lagern, damit die Säure unten im Magen bleibt.

 

Immunprozesse drosseln

 

Grundsätzlich können Ärzte laut DGRh-Manual versuchen, systemische Sklerodermien, insbesondere im Frühstadium, durch eine immunsuppressive Therapie zu drosseln. Demnach bieten Cyclophosphamid, Methotrexat, Azathioprin, Ciclosporin und systemische Glucorticoide den Vorteil, dass sie auch die Hautsymptome lindern. Allerdings zeigen sie so starke Nebenwirkungen, dass Ärzte patientenindividuell eine Kosten-Nutzen-Abwägung vornehmen müssen. Weiterhin empfiehlt das Manual eine umfassende Schulung der Patienten, die sich am besten durch die Vermittlung an eine Selbsthilfegruppe erreichen lasse. Das sieht Emma Reil genauso und bittet jeden Apotheker, der Betroffene betreut, diese an eine Regionalgruppe oder die Bundesgeschäftsstelle der Sklerodermie Selbsthilfe zu verweisen (www.sklerodermie-sh.de; Telefon: 07131 3902425, sklerodermie(at)t-online.de). »Dort bekommen Patienten Austausch mit anderen Betroffenen, individuelle Informationen, konkrete Tipps für den Alltag und psychologische Hilfe. Schließlich bleibt die Sklerodermie bei allem Fortschritt eine belastende, bedrohliche und bislang unheilbare Krankheit.«

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