Gegen krankhafte Ängste

Gegen krankhafte Ängste

Von Brigitte M. Gensthaler, München

Etliche Antikonvulsiva können mehr, als epileptische Anfälle zu verhindern. Einige lindern neuropathische Schmerzen oder wirken anxiolytisch. So ist etwa Pregabalin auch zugelassen zur Behandlung von Patienten mit generalisierten Angststörungen.

Ängste sind normal. Wenn sie aber stärker und häufiger auftreten oder länger anhalten, als es dem Anlass entspricht, unangemessen groß sind oder gar grundlos und chronisch aufsteigen und den Menschen lähmen, kann eine Angsterkrankung vorliegen. Angststörungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen überhaupt. Fachärzte unterscheiden zwischen Panikstörungen, sozialen und spezifischen Phobien und der generalisierten Angststörung (GAS oder GAD).

Etwa 5 Prozent der 18- bis 65-Jährigen in der EU erleiden innerhalb eines Jahres eine generalisierte Angsterkrankung (GAD). Das sind 5,3 bis 6,2 Millionen Menschen. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Im Gegensatz zu anderen Angsterkrankungen, beispielsweise der sozialen Phobie, steigt die Inzidenz der GAD bis ins hohe Alter an. Sie tritt selten vor dem 25. Lebensjahr auf.

Kennzeichnend ist eine dauerhafte diffuse, meist große Angst mit Anspannung und ständiger Sorge über alltägliche Ereignisse oder Probleme. Im Gegensatz zur Panikattacke ist die Angst immer da. Professor Dr. Hans-Ulrich Wittchen, Dresden, beschrieb den Zustand als »ein Kreisen um ängstliche Besorgnis«. Die Patienten leiden an Ruhelosigkeit, leichter Ermüdbarkeit, Reizbarkeit, Muskelverspannung, Konzentrations- und Schlafstörungen. Oft kommen weitere psychiatrische Erkrankungen wie Depression oder Paniksyndrom hinzu. Auffallend häufig sind chronische, mit Schmerzen zusammenhängende Erkrankungen mit der GAD assoziiert. Die Krankschreibungsrate ist hoch, die Spontanremissionsrate niedrig.

Eine GAD verläuft meist chronisch fluktuierend (siehe Kasten). Die Patienten gehen relativ häufig zum Hausarzt, klagen dort aber über körperliche Beschwerden wie Stress, Angespanntheit, Schlafstörungen oder Schmerzsymptome. Nur 5 Prozent berichten dem Arzt über irgendwelche Ängste. Daher wird eine GAD sehr oft nicht erkannt oder als Panikerkrankung oder Depression fehlgedeutet. »Nur 43 Prozent aller GAD-Patienten werden überhaupt behandelt«, erläuterte Professor Dr. Hans-Ulrich Wittchen, Dresden, bei einem von Pfizer unterstützten Symposium an der LMU München. Weniger als 10 Prozent würden adäquat medikamentös oder psychologisch behandelt. Zu einem Psychiater oder Psychologen werde nur selten überwiesen.

Mehrere Therapieoptionen

Neben der Psycho-, vor allem der Verhaltenstherapie, sind Arzneimittel eine wichtige Säule der Behandlung. Zu den Pharmaka der ersten Wahl zählen Antidepressiva. Hier stehen selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) wie Paroxetin und Escitalopram und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) wie Venlafaxin im Vordergrund. Auch die älteren Trizyklika sowie Buspiron, Hydroxyzin und Opipramol werden eingesetzt.

Da Benzodiazepine wie Alprazolam und Lorazepam rasch wirken, eignen sie sich besonders für die Akutbehandlung, berichtete Privatdozent Dr. Peter Michael Zwanzger, Münster. Nachteilig ist die Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung. Serotonerg wirksame Stoffe und Buspiron wirken meist gut und nachhaltig, haben aber eine Wirklatenz von bis zu drei oder vier Wochen und können zu Therapiebeginn die Angst sogar verstärken. Außerdem lösen SSRI häufig sexuelle Funktionsstörungen aus. »10 bis 25 Prozent der Patienten sprechen nicht auf das erste verordnete Medikament an. In Langzeitstu-dien war jeder fünfte Patient sogar therapieresistent«, sagte der Psychiater.

Antikonvulsiva können hier eine Alternative bieten, da sie andere Wirkmechanismen aufweisen. Unter anderem modulieren sie Ionenkanäle (Beispiel Valproinsäure), greifen in die GABA-erge Neurotransmission ein (Beispiel Tiagabin, Vigabatrin) oder beeinflussen exzitatorische Neurotransmitter (Beispiel Pregabalin). Dies erscheint aussichtsreich, da man bei Angsterkrankungen im Gehirn unter anderem ein Ungleichgewicht von exzitatorischen (Glutamat) und inhibitorischen Mechanismen (GABA) beobachtet hat, erklärte Zwanzger.

Antikonvulsiva gegen Angst

Zum Einsatz von Antikonvulsiva bei Angsterkrankungen liegen einige, meist kleinere Studien vor. So zeigte Valproat in kleinen Studien gute Effekte bei Patienten mit Panikstörungen. In der Praxis werde es eingesetzt, wenn andere Substanzen versagt hätten, sagte Zwanzger. Gabapentin habe einen schwachen Effekt bei schwerer Panik gezeigt. Gabapentin und Pregabalin konnten in 14- und 11-wöchigen Studien eine soziale Phobie lindern. Dagegen war der Nutzen von Topiramat und Tiagabin bei diesem Krankheitsbild eher mäßig.

Bei GAD-Patienten schnitten Tiagabin und Paroxetin vergleichbar gut, aber nur wenig besser als Placebo ab. Zu Levetiracetam und Gabapentin gebe es nur Fallberichte, sagte der Arzt. Dagegen ist die Datenlage für Pregabalin bei GAD relativ gut. Das Medikament ist seit März 2006 für diese Indikation zugelassen (Lyrica^®).

In randomisierten Studien war Pregabalin in Tagesdosen von 300 bis 600 mg einem Placebo deutlich überlegen, während die ebenfalls zugelassene Tagesdosis von 150 mg nur mäßig erfolgreich war. In Vergleichsstudien schnitt das Antikonvulsivum ebenso gut ab wie Venlafaxin und Alprazolam. Die Wirkung tritt schon innerhalb der ersten Woche ein, betonte Professor Dr. Hans-Peter Volz, Werneck. Hauptnebenwirkungen, über die etwa ein Drittel der Patienten klagen, sind Schläfrigkeit und Benommenheit. Bei schneller Dosissteigerung sind Nebenwirkungen besonders ausgeprägt. Pregabalin kann bei Langzeitgabe Rezidive deutlich besser verhüten als Placebo, sagte der Psychiater. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosis reduziert werden.

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