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Gastkommentar

Kluge Lösungen bahnen sich ihren Weg von selbst!

09.10.2006  16:37 Uhr

Gastkommentar: Kluge Lösungen bahnen sich ihren Weg von selbst!

Die Zwei-Klassen-Medizin ist längst Alltag, und das weiß jeder, ob Patient oder Arzt. Die Budgetierung durch die gesetzlichen Krankenversicherungen ist dabei die verlogenste und zugleich folgenschwerste Art der Leistungseinschränkung für ihre Versicherten.

 

Für die Brustkrebsvorsorge gibt es heute hoch auflösende Ultraschallgeräte, die die mit Strahlenbelastung verbundene Mammographie sogar ersetzen können. In dreidimensionaler, hoch aufgelöster Vergrößerung können kleinste Gewebeveränderungen erkannt werden. Ein solches Gerät kostet 200.000 bis 300.000 Euro. Wirtschaftlichen Zwängen unterworfen, muss ein Kassenarzt, sollte er sich den Luxus eines solchen Gerätes überhaupt leisten können, zumindest voraussetzen können, dass es sich amortisieren wird, er muss also eine bestimmte Anzahl von Patienten mit dem Gerät untersuchen, um die Kosten einzuspielen. Da er in seinen Leistungen jedoch budgetiert ist, kann er von solchen Geräten nur träumen. Er wird sich ein Ultraschallgerät zulegen, das nur 20.000 Euro kostet und bei weitem nicht die diagnostische Qualität besitzt. Die Kassenpatientin, die sich damit untersuchen lässt, verlässt die Praxis in dem Gefühl, bestmöglich untersucht und gesund zu sein.

 

Einer der grundlegenden Fehler in unserem Gesundheitssystem ist das Sachleistungsprinzip: Die GKV hat Geld als Zahlungsmittel eliminiert, obwohl sich dies historisch als untaugliches Instrument der Wirtschafts- und Sozialpolitik erwiesen hat. Mit dem Sachleistungsprinzip ist das für jede Wirtschaftsordnung maßgebliche Steuerungs- und Kontrollelement abgeschafft. Alle übrigen Probleme des Systems lassen sich aus diesem einen Geburtsfehler herleiten.

 

Grundsätzlich gilt in Deutschland das elementarste Marktprinzip: Wer eine Leistung in Anspruch nimmt, der muss für sie bezahlen. Leistungserbringer und Leistungsempfänger schließen also einen Vertrag. In unserem Gesundheitssystem gilt dies nicht.. Ein Kassenpatient tritt zu seinem Arzt nicht in eine vertragliche Beziehung. Er legt lediglich seine Versichertenkarte vor. Die Bezahlung des Arztes wird von der Krankenkasse übernommen. Damit ist nicht nur das vertragliche Band zwischen Arzt und Patient zerschnitten. Zugleich ist damit die Chance einer unmittelbaren Kontrolle über die Wertbalance zwischen Leistung und Gegenleistung durch den Patienten vergeben. Diese Ablösung des Gesundheitssystems von der elementaren Marktregel führt dazu, dass der Patient nicht weiß, welchen Wert die erhaltene ärztliche Leistung in Geld hat.

 

Aber auch der Arzt weiß nicht, was er mit einer Behandlung umgesetzt oder gar verdient hat. Denn der ihm vorgelegte Bezugsschein für das Quartal ermöglicht ihm nur, einen bestimmten Punktwert für die Behandlung zu vermerken. Welchen Wert dieser Punkt in Euro hat, erfährt er erst einige Monate später. Dann nämlich rechnet seine Kassenärztliche Vereinigung mit ihm ab. Sie verteilt hierbei die an sie von den Krankenkassen gezahlte Gesamtvergütung. Wie hoch diese Gesamtvergütung ist, weiß die Kassenärztliche Vereinigung zum Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung noch nicht. Denn die Höhe auch dieser Gesamtvergütung richtet sich nicht nach dem Umfang aller erbrachten Leistungen, sondern nach den jeweiligen GKV. Diese bemessen sich nach dem Umfang der aus Arbeitsverhältnissen eingezogenen Krankenversicherungsbeiträge.

 

Folglich steht auch die Menge der ärztlichen Leistungen in keiner direkten Wertrelation zu der Menge aller erbrachten Geldleistungen. Daraus folgt, dass ein Punkt im Winter weniger wert ist als im Sommer. Denn im Winter sind mehr Menschen krank und es werden mehr ärztliche Leistungen in Anspruch genommen. Zugleich folgt aus saisonbedingt höherer Arbeitslosigkeit im Winter ein geringeres Beitragsaufkommen.

 

Innerhalb der Gruppe der Versicherten findet sich eine dritte Ablösung von Leistung und Gegenleistung. Während im übrigen Geschäft der Versicherungswirtschaft ein Gleichgewicht von Beitragshöhe und Wahrscheinlichkeit eines Versicherungsfalles herrscht, hängt die Beitragshöhe in dem System der Gesetzlichen Kassen von der Höhe des individuellen Arbeitseinkommens ab.

 

Damit fingiert das System versicherungsmathematisch eine höhere Krankheitswahrscheinlichkeit bei einem gut Verdienenden, während der schlechter Verdienende wie ein geringeres Versicherungsrisiko taxiert wird, ein weiteres Beispiel für totale Realitätsferne. Schon die Rede von dem gesetzlichen Gesundheitssystem als von einem »Versicherungs«-System ist daher im Prinzip falsch: Tatsächlich sind Krankenkassen keine Versicherungen im eigentlichen Sinne, sie arbeiten nach anderen Maßstäben. Diese stellen nichts anderes dar, als Fiktionen gegen empirische Tatsachen.

 

Zudem führen diese Eigengesetzlichkeiten zu weiteren, absurden Fehlsteuerungen: Das Gesundheitsverhalten und die individuelle Kostenverantwortung sind ebenfalls voneinander abgelöst. Mit anderen Worten: Es fehlt jeder wirtschaftliche Anreiz zu gesunder Lebensführung. Das System der gesetzlichen Krankenversicherung ist also eine abgekapselte Welt mit besonderen Regeln:

 

Was also ist zu tun? Seit dem GKV-Modernisierungsgesetz steht die Wahl der Kostenerstattung anstelle der Sachleistung jedem gesetzlich Versicherten offen. Sie ist jedoch nicht wirklich politisch gewünscht und zudem mauern die Krankenkassen, um zu verhindern, dass die Versicherten diese Wahl auch tatsächlich treffen. Inzwischen gibt es jedoch auch in Hamburg eine an Zahl zunehmende Gruppe von Ärzten, die ihre Patienten über die Möglichkeiten der Kostenerstattung aufklären. Private Versicherer bieten Zusatzversicherungen an, welche die ärztlichen Leistungen abdecken, die über die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen, somit ist auch das Problem des Restkostenriskos für den Patienten gelöst.

 

Wie funktioniert sie also, die Kostenerstattung? Der Patient geht, nachdem er bei seiner Krankenkasse die Kostenerstattung für sich gewählt hat, zum Arzt und wählt den Umfang der Leistung und seiner Versorgung frei, er besitzt den Status eines Privatpatienten, ist dabei aber weiterhin gesetzlich versichert. Er erhält eine für ihn transparente Rechnung über die in Anspruch genommenen Leistungen, die er sodann bei seiner gesetzlichen sowie bei seiner privaten Versicherung einreicht. Die gesetzliche Krankenkasse erstattet den Betrag, den sie auch bei der Abrechnung über die Versichertenkarte bezahlen müsste. Die Leistungen, die keine Kassenleistung sind oder in Qualität und Umfang diese übersteigen, deckt die private Zusatzversicherung ab

Aus der Not der Situation heraus setzen sich also langsam die notwendigen Schritte von allein durch und bahnen sich die liberalen Lösungen ihren Weg, auch wenn sie von den führenden Parteien nicht gewollt sind. Ein System kann sich in bestimmten Grenzen selbst helfen und zu den richtigen Schritten führen, wenn die notwendigen Rahmenbedingungen von außen ausbleiben.

 

Dr. Luzie Braun

Landesvorstand und gesundheitspolitische Sprecherin der FDP Hamburg

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